肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的常见病原体之一，文献^[1]报道约10%~40%的社区获得性肺炎住院患儿为肺炎支原体感染，肺炎支原体肺炎可并发胸腔积液、坏死性肺炎、皮肤黏膜损害、神经系统损害等^[2]。OERMANN等^[3]在1997年首次报道肺炎支原体感染患儿发生坏死性肺炎，近年来肺炎支原体感染并发坏死性肺炎报道逐渐增多。国内一项对52例坏死性肺炎患者进行的研究^[4]显示，58%的病原体为肺炎支原体，另一项对16例坏死性肺炎患者进行的研究^[5]显示，肺炎支原体感染占比69%。因此，探讨影响肺炎支原体感染患儿并发坏死性肺炎的临床相关因素，对病情的估计、治疗策略的选择及预后的判断具有重要意义。本文旨在分析可能影响肺炎支原体肺炎并发坏死性肺炎的临床预测因素，为临床诊治提供依据。

1 材料与方法 1.1 一般资料

通过中国医科大学附属盛京医院电子病历系统，收集2017年1月至2019年12月于中国医科大学附属盛京医院儿科重症监护病房住院的肺炎支原体肺炎患儿76例，其中男43例（56.6%），女33例（43.4%），年龄3~12岁，平均年龄（7.4±2.9）岁。根据入院后肺部影像学诊断分为坏死性肺炎组（21例）和非坏死性肺炎组（55例）。

纳入标准：（1）肺炎支原体肺炎诊断标准，根据儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015版）^[6]；（2）坏死性肺炎诊断标准，既往肺部影像学正常，此次感染后肺部CT可见实变影，内含正常肺实质结构缺失，影像可见多发低密度区、含气空洞等^[7-8]。排除标准：既往诊断过肺结核、先天性肺囊肿、肺脓肿等疾病者；病历资料缺失者。

1.2 研究方法

采用回顾性分析，收集临床资料：（1）一般情况，包括年龄、性别、既往是否肺炎支原体感染、入院时是否存在低氧血症、院外应用大环内酯类抗生素是否超过1周、热程等；（2）实验室检查，包括白细胞计数、白蛋白、C反应蛋白、降钙素原、D-二聚体、乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶等，除白蛋白记录病程中最低值，其余检查指标记录病程中最高值。回顾性分析以上指标与肺炎支原体肺炎患儿并发坏死性肺炎的关系。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件处理数据。符合正态分布的计量资料用x±s表示，不符合正态分布的计量资料用M（P₂₅~P₇₅）表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验。对相关因素进行单因素分析后，筛选出P < 0.05的临床相关影响因素，采用逐步回归法进行多因素logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 坏死性肺炎组和非坏死性肺炎组临床资料的比较

2组比较，患儿的C反应蛋白水平、白细胞计数、乳酸脱氢酶水平、胸腔积液发生率和入院时低氧血症发生率有统计学差异（P < 0.05），性别、年龄、热程、既往肺炎支原体感染发生率、院外应用大环内酯类抗生素超过1周的比例、降钙素原、D-二聚体、白蛋白、谷丙转氨酶等无统计学差异（P > 0.05）。见表 1。

2.2 多因素logistic回归分析结果

对筛选出的5项可能影响肺炎支原体肺炎并发坏死性肺炎的临床相关因素（C反应蛋白、白细胞计数、乳酸脱氢酶、胸腔积液和入院时低氧血症）进行多因素logistic回归分析，结果显示，C反应蛋白和乳酸脱氢酶水平为肺炎支原体肺炎并发坏死性肺炎的临床影响因素。见表 2。

3 讨论

肺炎支原体是儿童常见的呼吸道病原体，除可引起呼吸系统疾病外，研究^[2]报道它还可引起皮肤黏膜的损害以及神经系统、心血管系统、血液系统等肺外脏器并发症。肺炎支原体感染虽被认为是自限性疾病，却持续威胁学龄前儿童乃至学龄期儿童的健康。肺炎支原体主要影响的部位是呼吸系统，肺炎、胸腔积液、肺组织坏死、呼吸衰竭等一直是临床常见问题。坏死性肺炎是一种影像学表现，病理上指肺组织结构破坏，发生组织坏死后形成空腔^[9]。目前，坏死性肺炎的诊断多依靠肺部CT，早期可出现大面积肺部实变，随着疾病的发展，表现为在实变基础上出现含气或液化坏死后形成的薄壁空腔^[10]。研究^[7]报道，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎支原体均可引起坏死性肺炎。国外研究^[10]显示，肺炎链球菌是引起坏死性肺炎的首位病原，而国内研究^[4-5]中肺炎支原体比例较高，可能与我国大环内酯类耐药肺炎支原体处于全球较高水平相关。

坏死性肺炎的发生机制被认为与病原微生物对肺组织的直接侵袭有关。另外，机体过度的免疫反应也可能是引起坏死性肺炎的重要因素，多种原因协同引起肺动脉血管和肺泡毛细血管闭塞，肺组织缺血坏死^[11-12]。儿童坏死性肺炎预后相对较好，但在整个疾病进程中可出现短期内病情进展快、住院病程长，个别重症病例出现并发症如支气管胸膜瘘、气胸等，严重者需要外科干预。因此，早期发现肺炎支原体肺炎并发坏死性肺炎的预警因素，采取早期治疗，减少严重并发症发生，对改善预后有重要意义。

影响肺炎支原体肺炎并发坏死性肺炎的因素较多。研究^[13]报道，发热时间 > 13.5 d和白细胞计数 > 12.6×10⁹/L是支原体肺炎并发坏死性肺炎的预警因素。单一的临床或生化指标不能精准预测是否并发坏死性肺炎，本研究通过多因素logistic回归分析，消除各研究因素之间的相互混杂，客观反映了肺炎支原体肺炎患儿并发坏死性肺炎的临床影响因素。单因素分析发现，坏死性肺炎组和非坏死性肺炎组间C反应蛋白水平、白细胞计数、乳酸脱氢酶水平、胸腔积液发生率和入院时低氧血症发生率存在统计学差异（P < 0.05），通过多因素logistic回归进一步分析，发现C反应蛋白和乳酸脱氢酶水平为影响肺炎支原体肺炎患儿并发坏死性肺炎的临床影响因素。

乳酸脱氢酶是体内一种糖酵解酶，主要存在于心肌、肝、肾、骨骼肌或肺等组织中。本研究中，坏死性肺炎组乳酸脱氢酶水平高于非坏死性肺炎组。研究^[14]显示，肺炎支原体能够分泌MPN372致病因子，可损伤气道上皮细胞，导致细胞坏死，同时肺炎支原体刺激Ⅱ型肺泡上皮细胞产生肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-8、白细胞介素-1β等细胞因子，这些细胞因子可能引起机体过度的防御反应，导致肺组织损伤，受损细胞中的乳酸脱氢酶释放，可能是乳酸脱氢酶升高的原因。C反应蛋白是机体炎症反应的经典标志物，本研究比较同为感染性指标的C反应蛋白和降钙素原的2组间差异，C反应蛋白水平在坏死性肺炎组更高，而降钙素原在2组间无统计学差异，表明肺炎支原体肺炎并发坏死性肺炎时机体的全身炎症反应更重。国内一项关于坏死性肺炎的研究^[15]显示，49例坏死性肺炎中19例为肺炎支原体感染，且C反应蛋白明显升高，提示可能存在细菌感染或全身炎症反应，与本研究坏死性肺炎组结果类似。

本研究的不足之处与局限性：本研究为单一医疗机构，且仅对进行肺部CT检查的肺炎支原体肺炎患儿进行统计，可能遗漏未进行CT检查同时也存在肺部坏死的患儿；病例收集的时间跨度大，部分患儿入院前已给予激素等治疗措施，这些因素均可能对坏死性肺炎的发生有影响。

总之，影响肺炎支原体肺炎患儿并发坏死性肺炎的因素复杂多样，精准预测坏死性肺炎的发生仍具有挑战性。本研究显示，C反应蛋白和乳酸脱氢酶水平是影响肺炎支原体肺炎患儿并发坏死性肺炎的临床预测因素。但由于本研究存在一定局限性，需广大儿科医护人员在临床工作中对肺炎支原体肺炎患儿病情进行动态评估，早期识别坏死性肺炎预警因素，提高救治效率。