2021, Vol. 50文章信息
- 马晶茹, 杨煜华, 张国媛, 邢爽
- MA Jingru, YANG Yuhua, ZHANG Guoyuan, XING Shuang
- 急性ST段抬高心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后康复治疗现状分析
- Current status of rehabilitation for acute ST segment elevation myocardial infarction patients after percutaneous coronary intervention
- 中国医科大学学报, 2021, 50(9): 794-798
- Journal of China Medical University, 2021, 50(9): 794-798
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文章历史
- 收稿日期：2021-02-22
- 网络出版时间：2021-09-09 16:11
引用本文 |
2. 沈阳医学院研究生院, 沈阳 110034
2. Graduate School of Shenyang Medical College, Shenyang 110034, China
急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI) 是急危重症，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI) 技术的发展使其治疗结局得到了极大改善。但PCI不能解决心血管疾病的所有问题，血运重建后运动耐量普遍下降40%[1-2]。为改善STEMI患者PCI术后的生活质量，降低死亡率和再入院率，运动康复应运而生。本研究拟探讨我院STEMI患者PCI术后开始运动康复治疗的合适时间及变化趋势，完成综合康复治疗的影响因素及其对患者预后的影响。
1 材料与方法 1.1 一般资料采用回顾性研究方法，选择2017年1月至2019年12月在沈阳医学院附属第二医院行PCI的STEMI患者。纳入标准：经急诊或门诊入院，诊断为STEMI[3]并进行PCI的患者；术后生命体征平稳，自愿接受急性期联合恢复期的综合心脏康复干预；完成3个月随访。排除标准：未行冠状动脉造影检查及PCI治疗者；未控制的高血压，肥厚型梗阻性心肌病，主动脉夹层，下肢血管性疾病、下肢骨性疾患导致行动受限；心功能Ⅳ级不能运动及配合者。
1.2 方法 1.2.1 分组3年间我院共收治STEMI患者623例，急诊PCI 493例，择期PCI 67例，补救PCI 7例，未行造影者46例，只造影未行PCI者10例。493例急诊PCI中，有18例死亡，3例数据缺失，故本研究共纳入472例急诊行PCI的STEMI患者。将纳入病例按照自愿并是否完成综合康复治疗分为康复组(104例) 和非康复组(368例)。收集所有患者的资料(年龄、性别、体质量指数、吸烟史、文化程度)、既往病史、家族史、院前延误时间(即发病至胸痛中心就诊时间)、生化常规检查结果、心脏彩超、门球(door to balloon，D to B) 时间(即入医院大门至导丝通过时间)、血管病变支数、术中术后并发症、6 min步行距离、生命体征平稳开始综合康复(即急性期和恢复期相结合的心脏康复) 治疗的时间等。
1.2.2 干预(1) PCI术后常规给予基础药物治疗，包括双联抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、β受体阻滞剂、他汀类药物等；生命体征平稳后予以综合康复干预，运动疗法参考《中国PCI术后患者运动康复专家共识》[4]制定。(2) 开始运动康复之前需向患者详细介绍运动康复的目的、方法；早期康复时，在每次运动的前、中、后给予患者详细评估；准备心脏急救应急预案及设备、药物等；医务人员需定期接受心脏急救训练及培训。(3) 所有患者开始运动康复前进行6 min步行试验。出院后康复组继续按照《中国PCI术后患者运动康复专家共识》进入门诊和二级医院及居家康复3个月。3个月后再观察2组患者6 min步行距离、心脏彩超、血浆N末端B型利钠肽原(N-terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP) 的变化及主要不良心脏事件。
1.3 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用x±s表示，计数资料用[n (%)]表示。计数资料采用χ2检验比较，计量资料偏态分布采用秩和检验比较。对STEMI患者PCI术后早期开始并完成综合康复治疗的独立因素(包括各种混杂因素) 进行多因素logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况及院内死亡率康复组和非康复组年龄、男性比例、高脂血症、早发冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病) 家族史、吸烟、大学以上文化程度、体质量指数、D to B时间、多支血管病变例数、PCI术中心律失常发生例数及Killip分级比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
| Variable | Rehabilitation group (n = 104) | Non-rehabilitation group (n = 368) | Z/χ2 | P |
| Age [M (P25-P75)，year] | 49.5(44-58) | 64(59-73) | -11.10 | < 0.001 |
| Male [n (%)] | 89(85.6) | 274(74.5) | 5.65 | 0.017 |
| Hypertension [n (%)] | 64(61.5) | 248(67.4) | 1.24 | 0.266 |
| Diabetes [n (%)] | 19(18.3) | 96(26.1) | 2.69 | 0.101 |
| Hyperlipidemia [n (%)] | 59(56.7) | 155(42.1) | 6.99 | 0.008 |
| History of premature coronary heart disease [n (%)] | 13(12.5) | 7(1.9) | 22.44 | < 0.001 |
| History of MI [n (%)] | 3(2.9) | 12(3.3) | 0.00 | 1.000 |
| Smoking [n (%)] | 35(33.7) | 74(20.1) | 8.38 | 0.004 |
| University degree or above [n (%)] | 95(91.3) | 65(17.7) | 196.47 | < 0.001 |
| Body mass index (kg/m2) | 27(26-29) | 26(24-27) | -5.88 | < 0.001 |
| Serum creatinine [M (P25-P75)，μmol/L] | 70.4(59.18-84.78) | 73.7(59.63-90.63) | -1.55 | 0.122 |
| Pre-hospital delay time [M (P25-P75)，h] | 2.5(2-4) | 3(2-4) | -1.13 | 0.258 |
| door to balloon time [M (P25-P75)，min] | 71(57-90) | 85(67-107) | -3.68 | < 0.001 |
| Multi-vessel disease [n (%)] | 8(7.7) | 71(19.3) | 12.43 | 0.002 |
| Arrhythmia during PCI [n (%)] | 6(5.8) | 75(20.4) | 12.18 | < 0.001 |
| Killip classification* [M (P25-P75)] | 1(1-1) | 1(1-2) | -2.69 | 0.007 |
| *Killip Ⅰ classification 1, Killip Ⅱ classification 2, Killip Ⅲ classification 3, Killip Ⅳ classification 4. | ||||
623例STEMI患者院内死亡率：2017年6.79% (11/162)，2018年3.09% (8/259)，2019年2.48% (5/202)，合计3.85% (24/623)。从2017年至2019年，STEMI死亡率逐年降低，但差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.2 急诊PCI患者院前延误时间和D to B时间比较2017年院前延误时间和D to B时间分别为7.0 h、114.8 min，2018年为6.2 h、83.7 min，2019年为2.6 h、70.9 min，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.3 2组患者康复完成情况及康复前后比较完成综合康复治疗的比例和PCI后病情适合至开始康复的平均时间2017年分别为17.1% (21/123)、12.14 d，2018年分别为18. 4% (34/185)、10.56 d，2019年分别为29.9% (49/164)、8.45 d，差异有统计学意义(P < 0.05)。通过3个月的综合心脏康复干预，2组STEMI行PCI术后患者的左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF) 值和节段性室壁运动异常均有改善；康复组血浆NT-proBNP水平及6 min步行距离与非康复组比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
| Item | Rehabilitation group | Non-rehabilitation group | |||
| During hospitalization | 3 months after hospital discharge | During hospitalization | 3 months after hospital discharge | ||
| 6-minute walk distance (m) | 300- < 375 | >4501), 2) | 300- < 375 | 375- < 4501) | |
| NT-proBNP (pg/L) | 1 185.85 | 98.301), 2) | 960.52 | 610.701) | |
| Left ventricular ejection fraction (%) | 57.50 | 62.001), 2) | 55.00 | 54.50 | |
| Segmental wall motion abnormalities (n) | 76 | 691), 2) | 77 | 70 | |
| 1) P < 0.05, compared with the same group during hospitalization；2) P < 0.05, compared with non-rehabilitation group 3 months after hospital discharge. | |||||
2.4 完成综合康复治疗的独立因素分析
通过单因素分析，筛选出有统计学差异(P < 0.05) 的11项变量，包括年龄、男性比例、高脂血症、早发冠心病家族史、吸烟、大学以上文化程度、体质量指数、D to B时间、多支血管病变例数、PCI术中心律失常发生例数及Killip分级，纳入logistic回归分析模型。再行logistic多因素分析，结果显示，影响STEMI患者PCI术后早期开始并完成综合康复治疗的独立因素有6个：年龄(OR = 0.900，95%CI：0.858~0.944，P < 0.05)、男性比例(OR = 0.287，95%CI：0.091~0.908，P < 0.05)、高脂血症病史(OR = 0.400，95%CI：0.194~0.823，P < 0.05)、大学以上文化程度(OR = 24.208，95%CI：10.525~55.677，P < 0.05)、D to B时间(OR = 0.987，95%CI：0.976~0.997，P < 0.05)、PCI术中心律失常(OR = 5.505，95%CI：1.548~19.585，P < 0.05)。见表 3。
| Variable | β | SE | Wald | OR | 95%CI | P |
| Age | -0.105 | 0.024 | 18.994 | 0.900 | 0.858-0.944 | < 0.001 |
| Sex (male) | -1.249 | 0.588 | 4.508 | 0.287 | 0.091-0.908 | 0.034 |
| History of hyperlipidemia | -0.917 | 0.368 | 6.186 | 0.400 | 0.194-0.823 | 0.013 |
| History of premature coronary heart disease | -1.306 | 0.895 | 2.129 | 0.271 | 0.047-1.566 | 0.145 |
| Smoking | 0.371 | 0.426 | 0.758 | 1.450 | 0.628-3.344 | 0.384 |
| University degree or above | 3.187 | 0.425 | 56.235 | 24.208 | 10.525-55.677 | < 0.001 |
| Body mass index | -0.011 | 0.093 | 0.014 | 0.989 | 0.824-1.187 | 0.907 |
| Door to balloon time | -0.013 | 0.005 | 6.078 | 0.987 | 0.976-0.997 | 0.014 |
| Number of disease-vessels | -0.375 | 0.258 | 2.110 | 0.687 | 0.414-1.140 | 0.146 |
| Arrhythmia during PCI | 1.706 | 0.647 | 6.940 | 5.505 | 1.548-19.585 | 0.008 |
| Killip classification | -0.196 | 0.229 | 0.731 | 0.822 | 0.525-1.288 | 0.393 |
3 讨论
STEMI是最严重的心血管疾病之一，PCI技术改变了其治疗总格局，据统计目前全国每年约75万人接受支架治疗[5]。本研究中，2018年和2019年我院接诊的STEMI患者数、急诊行PCI比例均较2017年显著增加，院前延误时间、D to B时间也较2017年明显改善，尤其2019年的D to B时间平均为70.9 min，已接近国内外先进医院水平。这与2018年我院建立国家级胸痛中心及院前急救和院内绿色通道的更加紧密结合有关，使STEMI的救治成功率进一步提高。但患者接受PCI后并非一劳永逸，更非彻底的临床治愈，有不少患者出院后还存在心理、生活质量、社会适应能力等方面的问题[6]。美国NHLBI报道，即使PCI技术持续进步，术后1年心绞痛发生率仍高达20%[7]。荟萃分析显示，院内治疗实际上只是治疗的一部分，PCI并不能解决STEMI患者的所有问题[8]，随访其死亡率亦未得到同样的获益。据统计，急性心肌梗死死亡率为30%，其中住院死亡率为10%[9]。本研究结果显示，2017年至2019年STEMI患者院内死亡率从6.79%降至2.48%，虽有逐年降低趋势，但总体差异无统计学意义，可能与心脏康复日益被认识、接受运动康复的患者在增加有关，但由于本研究样本量和随访时间有限，未能得到死亡率降低的统计学差异。早期康复运动可改善急性心肌梗死支架植入术后管腔丢失，降低再狭窄及血管事件发生率，促进患者早期体力恢复[10-13]，提高生活质量。
随着2016年《中国PCI术后患者运动康复专家共识》的发布，心脏康复的有效性已经被广泛证实，运动康复需PCI术后患者终生关注。但即使在欧美发达国家，有心脏康复适应证的患者中进行心脏康复者也不足30%[14-15]，我国的这项工作目前还处于刚起步阶段。本研究中，2019年完成院内开始的急性期和恢复期门诊心脏康复干预比例(29.9%) 较2018年、2017年明显增高，差异有统计学意义。关于STEMI患者PCI术后何时开始心脏运动康复，1项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析[16]显示，运动训练开始越早、时间越久，对心室重塑的意义越大。本研究结果显示，STEMI患者PCI后8.45 d开始康复是安全有效的。logistic多因素分析结果显示，影响STEMI患者PCI术后早期开始并完成综合康复治疗的独立因素包括年龄、男性、高脂血症、大学以上文化程度、D to B时间、PCI术中心律失常。这可能是学历高的年轻男性接受能力强，运动能力也强于其他人群，能很好地理解运动康复的重要意义和必要性。高脂血症是诱发冠心病的主要危险因素[17-19]，LEE等[20]研究表明，单纯饮食控制对高脂血症的疗效没有运动加饮食控制理想，故STEMI患者PCI术后合并高脂血症的人群易于接受运动疗法。D to B时间越短，心肌梗死发生并发症的概率越低，越有机会早期开始运动康复。PCI术中出现心律失常者能较早开始康复，这可能与这些心律失常多为再灌注心律失常，还存在功能可恢复的心肌有关[21]。本研究还发现，运动康复可明确改善患者的6 min步行距离和血浆NT-proBNP水平，改善心脏功能，增强体力，恢复自信，早日回归社会生活。
综上所述，以我院为代表的市级三级甲等医院STEMI患者PCI术后运动康复工作还存在参与率低、脱落率高的状况。心脏康复已成为弥合医疗服务价值链的必然途径。
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