川崎病(Kawasaki disease，KD) 临床上又称为皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种发生于5岁以下婴幼儿的急性自限性全身性血管炎，是发达国家儿童急性血管炎及获得性心脏病的主要病因^[1]。KD在世界各地不同种族的儿童中均有发现，以东北亚国家的发病率最高。研究^[2]显示我国KD发病率呈上升趋势。KD最主要的后遗症为冠状动脉损害(coronary artery lesion，CAL) 与冠状动脉瘤形成，是导致患儿死亡的首要原因^[3]。KD的诊断依据非特异性临床表现，因此易漏诊误诊，若患儿未得到及时治疗，可导致CAL的发生风险增加^[4]。胱抑素C (cystatin C，Cys-C) 属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂2型半胱氨酸蛋白酶超家族成员，是由122个氨基酸组成分子量为13.3×103的非糖基化的碱性蛋白质^[5]。血清Cys-C是经典的监控肾功能的生物学标志物，可预测心血管疾病、癌症、肝脏损伤等^[6-7]。本研究分析KD患儿血清Cys-C水平，探讨血清Cys-C对KD及KD合并CAL的诊断价值。

1 材料与方法 1.1 临床资料及分组

收集2010年1月至2019年10月间于中国医科大学附属第一医院儿科就诊的157例KD急性期患儿(KD组) 的临床资料，包括年龄、性别、血清Cys-C、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、丙氨酸转氨酶(alanine transaminase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)。KD组纳入标准：(1) 综合患儿病史、临床症状指征、影像学检查等资料，符合KD诊断标准^[8]；(2) 患儿发热1~2周内；(3) 临床资料完整。排除标准：(1) 合并低血流量休克；(2) 合并明确由其他疾病所导致的肝肾损害；(3) 合并先天性心脏病、心肌病；(4) 入院前已接受静脉注射丙种球蛋白、阿司匹林等治疗；(5) 病例资料缺失。其中男101例，女56例，年龄2个月~8岁，中位年龄为[2.00 (1.00~4.00)]岁。依据超声心动图CAL诊断标准^[9]，具体包括：年龄 < 36个月，冠状动脉直径≥2.5 mm；年龄36个月~ < 108个月，冠状动脉直径≥3 mm；年龄≥108个月，冠状动脉直径≥3.5 mm。合并CAL患儿为CAL组(n = 34)，其中，冠状动脉扩张(coronary artery ectasia，CAE) 31例，冠状动脉瘤3例；未合并CAL患儿为NCAL组(n = 123)。又根据Cys-C水平(参考区间0.53~0.95 mg/L)分组：>0.95 mg/L患儿为Cys-C高值组(n = 23)；≤0.95 mg/L患儿为Cys-C正常组(n = 134)。

同时选取此期间门诊就诊的健康体检儿童200例为对照组，其中男105例，女95例，年龄2个月~8岁，中位年龄[5.00 (3.00~6.00)]岁。

1.2 血清Cys-C、BUN、Cr、ALT、AST测定

受试者空腹至少3~4 h后采集静脉血(2~3 mL)，应用日立7600-110全自动生化分析仪采用颗粒增强透射免疫比浊法测定血清Cys-C浓度；尿素酶法测血清BUN浓度；肌氨酸氧化酶法测定血清Cr浓度。应用Olympus AU-5400型全自动生化分析仪检测ALT、AST水平。

1.3 超声心动图检查

应用GE公司Vivid Dimension彩色超声诊断仪行超声心动图检查，重点显示左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉及后降支冠状动脉图像。KD病程45 d内，每周1次超声心动图检查，然后每月检查1次，至第3个月末。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，正态分布计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料用M (P₂₅~P₇₅) 表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。绘制Cys-C预测KD及其合并CAL的受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC) 曲线，分析曲线下面积(area under the curve，AUC) 及不同界点的诊断价值，确定血清Cys-C值最佳界值，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 KD组与对照组临床指标比较

结果显示，与对照组比较，KD组血清Cys-C值明显增高(P < 0.05)。BUN与Cr水平明显降低(P < 0.01)。2组年龄差异有统计学意义(P < 0.01)，表 1。

2.2 Cys-C高值组与Cys-C正常组ALT、AST比较

结果显示，2组ALT、AST水平比较无统计学差异(均P > 0.05)。见表 2。

2.3 CAL组与NCAL组血清Cys-C、BUN、Cr水平比较

结果显示，CAL组血清Cys-C明显高于NCAL组(P < 0.001)；而2组血清BUN和Cr比较无统计学差异(均P > 0.05)，见表 3。

2.4 血清Cys-C预测KD及KD合并CAL的ROC曲线分析

结果显示，Cys-C预测KD及KD合并CAL的ROC曲线AUC分别为0.600和0.821；预测的最佳界值分别为0.795 mg/L、0.845 mg/L。见表 4，图 1、2。

3 讨论

自1967年川崎首次报道KD以来，学者们对KD的认识日益完善^[1-3]。KD属于感染性疾病与自身免疫性疾病，疾病进展依赖于感染触发、遗传易感性、宿主及环境影响等多种因素^{[2, 10]}。目前，KD确切病理生理机制尚未明确^[10-11]。KD初期治疗主要为静脉注射免疫球蛋白及口服阿司匹林。研究^[11-12]显示，若未接受常规治疗，25%KD患儿会发生CAL，包括心肌梗死、CAE、冠状动脉瘘及冠状动脉瘤等^[11-12]。因此，找到早期诊断KD及其合并CAL的生物学标志物非常重要。

Cys-C的编码基因是CST3管家基因，位于20 pl1.21，在有核细胞中均有表达。Cys-C以相对恒定的速率产生并分泌到各种生物体液中，通过肾小球的滤过作用从血浆中去除，再由近端小管重新吸收降解^[13]。Cys-C的功能与其靶酶密切相关，它既可特异性调节半胱氨酸蛋白酶活性，也可调节其他重要的生物学功能(细胞增殖、细胞分化、细胞迁移、免疫调节等) ^[14]。

本研究结果显示，KD组血清Cys-C值明显高于对照组，而血清BUN与Cr明显低于对照组(均P < 0.01)。研究^[15-16]显示血清BUN、Cr受年龄因素影响，本研究中对照组年龄高于KD组，推测为KD组血清BUN与Cr明显低于对照组的原因。AL MUSAIMII等^[17]研究发现年龄、性别等因素对血清Cys-C无影响，本研究中KD组血清Cys-C值明显高于对照组，因此推测血清Cys-C可能对KD具有诊断价值。JIA等^[18]发现组织蛋白酶B在KD的组织炎症过程中发挥关键作用。本研究中KD组血清Cys-C高于对照组，可能与组织蛋白酶B、H等参与KD炎症反应，导致Cys-C与半胱氨酸蛋白酶平衡失调，继而使血清Cys-C水平升高有关。

有研究^{[7, 19]}表明，肝功能损伤是KD急性期的常见并发症，且肝功能损伤可能导致血清Cys-C升高。为排除肝功能异常对Cys-C的影响，本研究比较了Cys-C高值组与Cys-C正常组肝功能相关指标，结果发现2组ALT、AST无统计学差异(P > 0.05)，表明本研究中Cys-C水平增高与肝功能损伤无关。绘制血清Cys-C预测KD的ROC曲线发现AUC为0.600，最佳界值为0.795 mg/L，认为Cys-C可能对KD具有一定的预测价值。

本研究结果显示，KD患儿CAL组较NCAL组血清Cys-C水平增高(P < 0.05)，推测KD患儿急性期血清Cys-C水平增高对KD合并CAL具有预测价值。本研究34例CAL患儿中31例CAE，这与YETKIN等^[20]提出冠状动脉粥样硬化性心脏病合并CAE患者血清Cys-C水平明显增高的结论相似。GUPTA-MALHOTRA等^[21]对17例KD急性期血清Cys-C研究发现，KD血清Cys-C在急性期低于对照组，考虑可能的原因包括：(1) 种族差异；(2) 样本量不同；(3) 研究对象不同，本研究对照组为儿童，而GUPTA-MALHOTRA等研究的对照组包括儿童及成人。ROC曲线分析结果显示，当血清Cys-C浓度为0.845 mg/L时，约登指数达到峰值，灵敏度和特异度分别为61.8%、89.4%，可见血清Cys-C对CAL具有较高的预测效能。

研究^[10-11]表明，KD的两个重要病理机制是炎症反应及内皮细胞损伤，并涉及先天免疫及适应性免疫的激活。另有研究^[22-23]表明，血清Cys-C与炎症及血管重建过程密切相关，在先天性免疫和自身免疫性疾病中发挥重要作用。因此推测血清Cys-C在KD的组织炎症及免疫机制中同时发挥作用，但具体作用机制尚需进一步研究论证。

综上所述，血清Cys-C水平可能对于KD具有一定的辅助诊断价值，对KD合并CAL具有预测价值。今后将采取多中心、大样本研究以期更加准确找到可预测儿童KD及发生CAL的Cys-C界值。