内源性眼内炎是病原微生物由体内其他组织器官或留置导管进入血液循环后，突破血眼屏障进入眼部并生长繁殖而导致的一类疾病。内源性眼内炎患者常合并全身症状，预后较差。研究^[1-3]显示，内源性眼内炎相关危险因素有糖尿病、慢性免疫抑制性疾病、尿路感染、肝脓肿、近期手术史、长期中央静脉导管留置史、肝胆或胃肠道手术史及不恰当的静脉用药史等。内源性眼内炎较少见，发病率占所有眼内炎的7.7%~13.2% ^[4]。临床表现差异较大，首诊时往往为全身症状，如发热、乏力、畏寒等，也有患者仅有眼部症状而无全身症状^[2]。故临床上容易漏诊或误诊。本研究总结中国医科大学附属盛京医院收治的23例(25眼)内源性眼内炎患者的临床资料，分析其临床表现、诊断、治疗方法及预后，旨在为临床上早诊断、早治疗提供参考。

1 材料与方法

收集2008年9月至2018年9月中国医科大学附属盛京医院确诊为内源性眼内炎患者的临床资料，对患者的一般临床资料(年龄、性别、既往病史、原发病灶情况等)、临床表现、微生物检测结果、治疗方法、预后情况进行归纳总结。纳入标准：(1)具有明确眼内炎表现及体征；(2)体内原发病灶；(3)血液、分泌物或房水及玻璃体样本微生物培养阳性。排除标准：眼外伤及眼内手术术后感染性眼内炎。

2 结果 2.1 一般临床资料

23例(25眼)患者中，男12例，女11例。年龄39~90岁，平均年龄(79.3±2.5)岁。23例(25眼)中，2例双眼受累，12例左眼受累，9例右眼受累，均随访12个月。既往病史包括糖尿病(19例)、高血压(6例)、胆管癌(1例)、肝硬化(3例)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(7例)。原发病灶包括肝脓肿(14例)、肾脓肿(3例)、肺脓肿(4例)、脾脓肿(2例)。14例肝脓肿患者中，单发6例，多发8例；肝右叶7例，肝左叶7例；最大脓肿8.3 cm×6.1 cm×5.1 cm；发热时间为1~15 d；就诊原因6例为眼部不适，8例发热。3例肾脓肿患者均为多发，肾上极2例，肾下极1例；最大脓肿直径10.3 cm；发热时间2~13 d；就诊原因均为发热。4例肺脓肿均为双侧散在多发性脓肿，大小不一。发热时间4~12 d。就诊原因2例为眼部不适，2例为发热。2例脾脓肿均为单发，脓肿最大直径为0.4 cm。发热时间为3~5 d。就诊原因均为发热。

2.2 眼部临床表现及微生物检查结果

23例患者入院时患眼视力无光感6眼，有光感10眼，眼前手动6眼，数指/20 cm 1眼，视力0.06 2眼。4眼合并前房积脓；3眼合并眼球内脓肿，脓肿较大者约1.6 cm×0.9 cm×0.4 cm；6眼合并视网膜脱离及玻璃体积血，眼球壁弥漫性增厚；3眼合并脉络膜水肿；1眼发展为眶蜂窝织炎。

从眼部房水及玻璃体、血液及介入治疗时引流分泌物中取材进行病原微生物检测，结果显示，25眼中23眼阳性，2眼(1例)阴性。病原体种类包括肺炎克雷伯菌(14例)、大肠埃希菌(1例)、金黄色葡萄球菌(2例)、肺炎链球菌(1例)、地衣芽孢杆菌(1例)、结核分枝杆菌(2例)、烟曲霉菌(1例，2眼)。

2.3 治疗

22例(包括21例细菌感染患者和1例阴性患者)细菌感染患者使用万古霉素(1 g)及头孢类抗生素(2 g)静脉输液，2次/d，治疗1周以上；1例真菌感染患者，使用氟康唑注射液(0.2 g)静脉输液，1次/d，治疗2周。所有患者均局部应用消炎滴眼液。患者眼部手术治疗包括玻璃体腔注药(13眼)、玻璃体切除联合玻璃体腔注药(11眼)、单纯玻璃体切除手术(1眼)。

2.4 预后

术后12个月时，无光感3眼，有光感6眼，眼前手动5眼，数指/眼前5 cm 4眼，数指/眼前30 cm 1眼，视力0.08 1眼，视力0.1 1眼，2眼行眼球内容物除去，2眼行晶状体囊外摘除且视力仅存光感。

3 讨论

结果显示，本组23例患者年龄偏大，基础疾病较多，与以往研究^[5-6]结果一致。已有研究^[7-9]显示，肝脓肿是亚洲内源性眼内炎患者最常见的感染源。研究^[10]发现，肝脏右叶体积大、血流丰富，是脓肿好发部位，也更易发生内源性眼内炎。本研究中，肝脓肿患者左、右叶各占50%，与以往研究结果不一致，可能是样本较小所致。MODJTAHEDI等^[11]发现63例(68眼)内源性眼内炎患者中76%首诊原因是眼部症状。本研究结果显示，仅8例(34.8%)首诊原因是眼部症状，15例(65.2%)首诊原因为发热。提示对已经发现原发病灶患者，就诊时应完善眼部检查，及时发现并尽早治疗，与Lee等^[12]研究结论一致。

微生物培养检测方法主要有采集房水、玻璃体、血液标本等，本研究有2眼均未检出病原体，检出率有限，与Cho等^[13]研究结果相似。已有研究^[14]发现PCR检测在一定程度上提高病原微生物诊断的准确性及阳性率，因此，对于未检出病原体患者可进一步采用PCR检测。目前，研究^[15-16]显示肺炎克雷伯菌已取代大肠埃希杆菌成为肝脓肿所致败血症的主要致病菌。本研究14例为肝脓肿伴肺炎克雷伯菌感染，与以往研究结果一致。

目前，内源性眼内炎治疗方法主要包括全身感染支持治疗及眼部治疗。全身支持治疗以抗生素静脉输液为主，眼部治疗主要包括眼部玻璃体腔注药及玻璃体切除手术治疗。研究^[17]认为，眼内炎患者未能尽早行眼部玻璃体腔注药将大大降低视力，玻璃体腔注药联合玻璃体切除术可提升病原体的检出率。TODOKORO等^[18]提出将玻璃体腔内联合注射万古霉素及头孢他啶作为细菌感染的内源性眼内炎的标准疗法。万磊等^[19]发现革兰氏阳性菌对万古霉素敏感，革兰氏阴性菌对加替沙星敏感，真菌对伏立康唑敏感性高于两性霉素B。本研究22例细菌感染患者使用万古霉素及头孢类抗生素静脉输液；1例真菌感染患者使用氟康唑注射液静脉输液，与以往研究治疗方案一致。由于抗生素耐药性的出现，近期有研究^[20]提出玻璃体腔注射一定浓度的聚维酮碘来治疗眼内炎。

一项回顾性临床研究^[11]总结肺炎克雷伯菌性内源性眼内炎的124只患眼预后情况发现，73.4%患者预后视力在数指以下。本研究中患者的预后视力较好，但有2眼因已发展至全眼球炎行眼球内容物除去，故尽早发现和治疗有利于改善预后。

综上所述，内源性眼内炎是一种对视力危害较大的眼科急症，其原发病灶多为肝脓肿，致病菌多为肺炎克雷伯菌。全身应用抗生素及眼部注药联合玻璃体切除手术是内源性眼内炎主要治疗方法。早发现、早诊断、早治疗对于改善预后意义重大。