颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)为累及颞下颌关节和(或)咀嚼肌系统，且在关节活动中包含疼痛、弹响、下颌运动异常等情况的一类关节系统疾病。TMD是口腔科常见疾病，有研究^[1]报道人群中其发病率高达28%~88%。TMD病因复杂，包括心理社会因素、因素、免疫因素、关节负荷过重、关节解剖因素、不良姿势等^[2]，一直是口腔科治疗的难点。安氏Ⅱ类2分类错由于上下颌骨矢状向和垂直向的锁结关系，造成髁突被动性后移，常伴随严重的肌肉功能紊乱和盘髁关系异常，是一类典型的TMD特征性错。本研究以传统的松弛型咬合板治疗作为对照，从下颌运动功能、咀嚼能力、美观度、治疗总体满意度等多方面，系统评价稳定型咬合板治疗安氏Ⅱ类2分类错伴TMD患者的疗效，为其进一步的临床应用提供必要的理论依据。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年12月间在我科就诊并符合纳入标准的安氏Ⅱ类2分类错伴有TMD的患者68例，采用随机法分为试验组和对照组，每组34例。试验组接受稳定型咬合板治疗，其中男15例，女19例，年龄16~59岁，平均(38.4±3.2)岁。对照组接受松弛型咬合板治疗，其中男16例，女18例，年龄16~58岁，平均(37.3±2.8)岁。

纳入标准：通过影像学和临床检查确诊为颞下颌咀嚼肌紊乱疾病或结构紊乱疾病；年龄≥14岁；符合安氏Ⅱ类2分类诊断标准；可接受咬合板治疗；依从性较强；患者及其家属均知情并签署同意书；可配合治疗与随访。排除标准：颞下颌关节骨关节病者；颌骨严重缺损或畸形者；有正畸治疗史者；依从性较差者；因其他牙周、面颌疾病导致咬合、张口问题者；沟通、认知、精神障碍者；临床资料丢失者；有迁移、移民倾向无法完成整个疗程者；有治疗禁忌证者。所有患者接受治疗前接受宣教并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 试验组

接受稳定型咬合板治疗。固位卡环位于上颌磨牙和前磨牙之间，马蹄形基托覆盖上颌牙列，在正中咬合时只与对颌牙的功能尖呈点状接触且无尖窝锁结关系，下颌功能尖在咬合板上平滑地前伸和侧方时下颌功能尖在咬合板上平滑地运动。咬合板的厚度在第二磨牙中央窝处保持2.0 mm，不超过息止间隙。

1.2.2 对照组

接受松弛型咬合板治疗。由腭托、固位卡环以及平板(位于两侧尖牙之间的舌侧)组成，下前牙和舌侧平板之间需要呈点状均匀接触，后牙区抬高咬合2.0 mm。

印模、模型浇筑和修整以及上架方法相同。制作、试戴及调改由同一位医生完成。为保证疗效，要求2组患者仅晚间戴用咬合板3个月，目的是避免由于长期佩戴松弛型咬合板造成开、过萌等不可逆的并发症。且整个治疗期间不大张口、不咬硬物，于治疗后第4、8、12周复诊，调整咬合板并了解治疗效果。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 疼痛指数

疼痛判断以数字评分法(numerical rating scale，NRS)判断，计为0~10分，分数越高，疼痛感越强烈。

1.3.2 张口度

最大张口时，患者上下颌中切牙切缘间垂直距离。

1.3.3 咀嚼能力和美观度的满意率

咀嚼能力和美观度的满意率评价均采用我院自制的调查量表，以患者自我感觉为主。

1.3.4 生活质量评分

采用世界卫生组织生存质量简表，从6个领域进行评价，评价患者的感知或体会：1分表示很差，2分表示差，3分表示一般，4分表示满意，5分表示很满意。每个领域以20分为满分，分数越高，生活质量越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料用x±s表示，采用t检验进行比较；计数资料用率表示，采用χ²检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 疼痛指数和张口度的比较

治疗前，2组患者的NRS评分和张口度无统计学差异(P > 0.05)。治疗后，2组NRS评分下降，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)；2组张口度提升，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

2.2 治疗满意率的比较

治疗后，试验组患者的咀嚼能力满意率、美观度满意率、总体满意率均高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

2.3 生活质量评分的比较

治疗前，2组生活质量评分无统计学差异(P > 0.05)。治疗后，2组生活质量评分明显升高，且试验组各项评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。

3 讨论

TMD在口腔科常见病中排名高居第4位，以关节弹响、杂音、关节区疼痛以及下颌运动障碍为主要临床表现^[3]，严重影响患者的工作效率和生活质量。TMD发病因素众多且个体差异较大，涉及牙齿、牙周、口颌肌和颞下颌关节等诸多重要器官，治疗方法复杂多变，一直是口腔科治疗的难点和重点。临床上常采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗，如药物治疗、物理治疗、咬合板治疗、关节腔灌洗、正畸治疗、手术治疗等。

目前，咬合因素、正畸和TMD之间的关系仍有争议。安氏Ⅱ类2分类以前牙深覆、上颌前倾为主要特征，上下前牙的锁结关系严重妨碍了下颌前伸运动及侧方运动。而且由于髁突长时间处于被动后退位，会造成盘髁关系失调，易引起颞下颌关节结构紊乱，是TMD的特征性错。安氏Ⅱ类2分类错伴TMD患者往往伴有严重的肌肉功能紊乱和关节结构异常，该类错患者经常以TMD症状为主诉就诊，原则上需要通过正畸治疗改善患者的切导斜度，从而缓解患者的关节症状。但MICHELOTT等^[4]建议，在有明确的关节症状时，应避免进行正畸治疗。咬合板一直是用于治疗咬合功能障碍的最常用、最有效的方法^[5]。稳定型咬合板减少了异常的肌肉活动，并产生新的神经肌肉平衡，能极大的改善和缓解TMD患者的临床症状^[6-8]。通过咬合板治疗缓解TMD症状后，正畸治疗过程中TMD症状复发或加重的可能性非常低^[9]。所以，临床上常采用咬合板先进行恢复性治疗，以改善关节功能，缓解TMD症状，当临床症状缓解或消失后，再配合正畸治疗。

本研究中，治疗后2组疼痛指数下降，且试验组低于对照组；张口度提升，且试验组高于对照组。稳定型和松弛型咬合板均通过抬高正中咬合垂直距离降低咀嚼肌张力，进而降低疼痛强度。稳定型咬合板较传统的松弛型咬合板显示出更大的优势。可能是因为稳定型咬合板稳定性较高，实施治疗的过程中覆盖全牙列，包括牙脱离咬合接触，在患者出现牙尖交错位时，可以有效的发挥均匀点状接触的效果。稳定型咬合板厚度不超过息止间隙，在此厚度范围内能有效地打开关节间隙，降低关节腔压力。本研究中，试验组患者的咀嚼能力满意率、美观度满意率、总体满意率均高于对照组；2组生活质量评分均明显升高，且试验组各项评分明显高于对照组。患者佩戴稳定型咬合板后，可以根据患者的实际情况调整稳定型咬合板的咬合面，帮助患者暂时去除错引起的咬合干扰，平衡两侧关节区的肌肉运动，缓解由于咬合干扰引发的颞下颌关节临床症状，疗效明确。稳定型咬合板与松弛型咬合板相比，不会造成开、过萌等不可逆的并发症。曹盟等^[10]用稳定型咬合板治疗咀嚼肌功能紊乱患者，获得较好的临床效果。WAHLUND等^[11]的研究纳入64例肌功能紊乱相关症状的患者，经过咬合板治疗后，取得了良好的治疗效果。

综上所述，对安氏Ⅱ类2分类错伴TMD患者采取稳定型咬合板治疗，可有效缓解TMD引发的临床症状，改善下颌运动功能，提高患者的治疗满意度，尤其是在解决患者张口受限和关节疼痛方面有明显的优势，值得在临床上推广应用。但本研究仅对本地区患者治疗后的结果进行分析，纳入的患者较少，可能具有一定的局限性。安氏Ⅱ类2分类错伴TMD患者在稳定型咬合板治疗后仍需联合使用其他治疗方法，疗效的稳定性需要更长时间的观察。