干燥综合征(sjögren’ssyndrome，SS)是以泪腺和涎腺的慢性炎症和渐进性功能障碍为特征的系统性自身免疫疾病，最主要的临床表现是口眼干燥^[1]。作为一种无创且价廉的诊断技术，泪腺超声已经应用于临床^[2]，但剪切波弹性成像技术(shear wave elastography，SWE)在诊断SS泪腺病变方面国内外仍鲜有报道，SS患者中干眼症发生率为64.06%^[3]，泪腺受累多较明显，故应用超声及SWE检查泪腺对于诊断SS可能更具意义。本研究旨在探讨二维超声评分联合SWE在泪腺应用于SS患者的早期发现及诊断价值。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选取2018年11月至2019年11月我院风湿免疫科经2002年美欧共识小组(American European Consensus Group，AECG)标准诊断的51例SS患者作为病例组。诊断依据包含6方面内容：眼部症状、口腔症状、眼部实验、唇腺组织活检、唾液腺功能检查和血清抗体检查等^[4]。另随机选取同期正常体检者60例作为对照组。

排除标准：颈部、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、结节病、移植物抗宿主病，抗乙酰胆碱药(阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)应用史，泪腺肿大、肿块、疼痛或其他自身免疫性疾病病史。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声与SWE检查

采用法国SuperSonic Imagine AixPlorer型彩色多普勒超声诊断仪，频率4~15 MHz。受检者取仰卧位，充分暴露检查区域，放松眼部肌肉。首先应用二维超声观察泪腺整体大小、形态及回声性质等。然后切换至SWE模式，探头与皮肤表面垂直，将取样框置于腺体实质区域，待颜色充填完整稳定后进行测量。Q-box置于取样框中心，避开血管。测量并记录两侧泪腺杨氏模量平均值(Emean，kPa)，重复3次，取平均值。

1.2.2 评分标准

采集灰阶声像图，存入系统。由2名具有浅表器官超声检查10年工作经验的医师读取泪腺声像图，依照THEANDER等^[5]提出的简化评分系统将SS患者双侧泪腺按照回声的均一性分为0~3分，并同时进行SWE图像采集，2名医师评分不一致时，由上级医师会诊获得统一意见后做出最后评分。简化评分标准：0分，未见明显异常的腺体；1分，轻度回声不均；2分，明显的圆形低回声区；3分，多个或融合的低回声区。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，2组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。病例组Emean值与评分的相关性采用Spearman相关分析。绘制病例组0、1、2、3分的受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，并计算曲线下面积(area under the curve，AUC)及Emean的最佳截断值。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料情况

病例组与对照组年龄、性别比较差异无统计学意义(P > 0.05)，2组在有无眼干征、口干征及泪腺肿大方面存在统计学差异(P < 0.001)，见表 1。

2.2 泪腺的二维超声表现及评分情况

对照组泪腺53例(53/60，88.3%)大小正常[平均长径为(1.65±0.13) cm，平均短径为(0.61±0.09) cm]，形态规则，内部光点细密、均匀，评为0分。而在病例组47例(47/51，92.1%)的腺体实质表现为不同程度的回声不均匀，1分组表现为腺体形态饱满[平均长径为(1.74±0.29) cm，平均短径为(0.68±0.13) cm]，轮廓不光滑，实质可见小结节状回声减低区；2分组腺体形态增大[平均长径为(2.31±0.54) cm，平均短径为(0.87±0.22) cm]，边缘呈锯齿状，实质内见大片状低回声；3分组腺体形态缩小[平均长径为(1.58±0.26) cm，平均短径为(0.53±0.12) cm]，轮廓模糊，实质低回声融合成大片状。其余4例二维超声表现为正常回声的0分组(图 1)。病例组泪腺超声评分高于对照组，2组分值差异有统计学意义(P < 0.05，表 2)。

2.3 SWE技术诊断SS的应用价值

病例组泪腺Emean为15.12±2.60，对照组泪腺Emean为7.84±2.33，病例组泪腺Emean明显高于对照组，2组差异有统计学意义(P < 0.05，表 2)。

2.4 SWE技术鉴别病例组0~3分病变的应用价值

2.4.1 SWE诊断SS的0~3分杨氏模量平均值测量结果及图像

与超声二维图像分级比对，进行SWE的杨氏模量值检测结果显示，0分，SWE表现为较均匀的蓝色；1分，SWE表现为不均一的蓝色；2分，SWE表现为以蓝色为主，少许区域呈亮蓝色；3分，SWE表现为以蓝色为主，部分区域呈亮蓝色或黄色(图 1)。病例组内0、1、2、3分的泪腺Emean依次增高，且差异均有统计学意义(P < 0.05) (表 3)。病例组Emean值与评分呈线性正相关(r = 0.761，P < 0.001)，见图 2。

2.4.2 SWE诊断SS的0~3分ROC曲线

诊断为0~3分SS的ROC AUC分别为0.923、0.75、0.752和0.949；最佳截断值分别为9.65 kPa、12.20 kPa、13.85 kPa和17.10 kPa；灵敏度分别为100%、87.5%、83.3%和100%；特异度分别为85%、75%、75%和94.4%，见图 2。

3 讨论

SS男女发病率之比约为1:9^[6]。在临床诊断标准中，唇腺活检和涎腺造影都属于有创检查，患者多不愿接受该检查^[7]，泪腺超声可应用于SS的分级评估及诊断。SWE是在二维成像基础上，通过杨氏模量值定量显示泪腺硬度的新型技术，其杨氏模量值的改变与病情进展呈正相关^[8]，使诊断更具客观性。既往认为泪腺位于眉骨内侧，超声难以探及，但实际上泪腺分为内外两部分，1/3位于外侧，属于浅表器官，便于二维超声及弹性成像操作。

本研究60例非SS患者中53例泪腺二维超声表现为分布均匀、细密的中低回声，腺体内基本上无血流信号；而51例SS患者中有47例泪腺超声可见单一或多发低回声结节，结节内部见条形或分支样血流信号，有一定的特异性，可能与慢性炎症改变诱发局部组织出现腺管囊性扩张或淋巴细胞浸润有关。

本研究进一步进行SWE检测，发现泪腺病例组Emean明显高于对照组，这与罗艺等^[9]对涎腺的研究结果一致。证明弹性成像技术中泪腺Emean可以较好的分辨泪腺的硬度改变，能够帮助二维超声判断有无SS。这些结果证明泪腺SWE技术与二维超声相辅相成，有助于SS患者泪腺病变状态的诊断。

缪伎玄等^[10]发现超声评分与唇腺病理活检分级有较高的一致性，可代表SS的受累严重程度分级。本研究根据泪腺的实质回声改变程度进行评分，将病例组分为0~3分，发现病例组泪腺二维超声评分高于对照组，SWE的Emean值依次增大(P < 0.05)。这与SS的病理特征相符，即随着病情的进展，SS患者受累的泪腺硬度越来越大。SS的病理特征主要为淋巴细胞和浆细胞浸润泪腺及涎腺等外分泌腺，导致腺体实质被破坏继而腺体萎缩纤维化，而腺体组织的硬度与间质的纤维化程度呈正相关，这也是SWE应用于SS的组织学基础^[10]。

本研究中，ROC曲线显示，病例组的0、1、2、3分的诊断临界值分别为9.65 kPa、12.20 kPa、13.85 kPa和17.10 kPa且灵敏度和特异度均较高，其中SS患者泪腺二维超声未见典型回声改变的0分组，Emean值已轻度增高，SWE的优势在于能够早期发现腺体硬度变化(通常早于形变)。在SS累及泪腺病变早期，二维超声可能没有明显表现，此时SWE可以作为补充技术手段，辅助二维超声诊断，减少漏诊，值得在临床上推广应用。

综上所述，二维超声及SWE泪腺检查有助于SS的诊断，SWE作为新一代功能成像技术有其独特的定量诊断价值，对SS的早期诊断具有重要意义。虽然本研究存在一定的不足，仍需进一步深入研究，但其临床应用价值不可否定，可以为临床医生疾病诊断提供理论依据。