食管癌是恶性程度较高的肿瘤之一，近几十年，食管癌在世界范围的发病率急剧上升^[1]。手术是食管癌的主要治疗手段之一，因手术创伤大，为避免发生吻合口感染或吻合口瘘，传统的治疗方案多在术后早期禁食水约6~9 d，采用全肠外营养支持治疗。近年来，随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的快速发展^[2]，其理念也逐渐被引入到食管癌的围术期治疗中。术后早期肠内营养支持是ERAS的一个重要部分，有研究^[3]表明其可以减少食管癌患者术后并发症的发生。本研究拟探讨术后早期肠内营养支持对食管癌患者的预后影响。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取2016年10月至2017年12月于我院行食管癌根治术的40例患者为研究对象，分为全肠外营养（TPN）组和肠内营养（EN）组，每组20例。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者均知情同意。

纳入标准：术前经胃镜取病理组织诊断为食管癌；顺利实施食管癌切除术；术中留置经皮空肠营养管。排除标准：术后24 h胸引量 > 700 mL；术后排黑便者。

1.2 方法

TPN组进行全肠外营养支持治疗。术后7 d内根据患者每日的总热量需求，应用中长链脂肪乳、复方氨基酸注射液、高糖溶液、微量元素、多种维生素、生理盐水、葡萄糖等配置成营养液，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）输注，术后8 d起给予部分肠内营养支持。

EN组于手术24 h后经空肠造瘘管滴注肠内营养乳剂瑞能（华瑞制药有限公司生产），其富含ω-3脂肪酸、低糖等人体必需的营养素（130 kcal热量/100 mL）。根据患者实际耐受情况，结合每日的总热量需求确定瑞能的补充剂量。进行肠内营养时，将瑞能充分摇匀，应用初始患者易出现腹胀腹痛等不适症状，在输注的过程中严格控制量和滴速，遵循剂量由少到多、速度由慢到快的原则，不足部分由肠外补充，待患者适应后逐渐增至全量。输注前后温水冲洗营养管，避免堵管。

1.3 观察指标

于术后2 d、5 d、8 d采集2组患者的外周静脉血，对白细胞计数进行比较分析；对2组患者的术后肠道排气时间、胸引管拔管时间和术后住院时间进行观察和比较。胸引管拔管标准：胸引量 < 300 mL/24 h且引流液为淡红色稀薄血性液，胸部X线提示肺膨胀良好无漏气。出院标准：经口进全流食至少2 d且无不适症状，手术切口愈合良好，无引流管，白细胞计数正常或接近正常，无需静脉输液。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，采用t检验进行比较。计数资料采用χ²检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者一般资料比较

2组患者在性别、年龄、术前白细胞、术前血清白蛋白、术式、麻醉时间等方面的差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

术后2 d 2组患者的血清白蛋白比较，差异无统计学意义（P > 0.05），术后5 d和8 d，EN组的血清白蛋白均高于TPN组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 2。

2.2 2组患者术后白细胞计数的动态比较

术后2 d 2组患者的白细胞计数比较，差异无统计学意义（P > 0.05），术后5 d和8 d，EN组的白细胞计数均低于TPN组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 3。

2.3 2组患者术后肠道排气时间、胸引管拔管时间、术后住院时间比较

EN组患者术后排气时间、胸引管拔管时间、术后住院时间均早于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 4。

3 讨论

食管癌患者术前可出现进食困难症状和不同程度的营养不良。食管癌手术麻醉时间长、术中插管通气正压呼吸对肺脏造成一定损伤、术后疼痛等导致排痰困难以及菌群移位等因素，使得术后发生肺部感染的危险性增高。营养不良和喂养不足是术后并发症发生的危险因素，早期肠内营养对于任何有营养风险的手术患者尤其是上消化道手术患者尤为重要^[4]。

食管癌术后过量的晶体管理是导致术后肠梗阻的主要原因^[5]，同时也会引起胃排空延迟^[6]和其他并发症的发生^[7]。围术期长时间禁食水会导致患者出现肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能损害等。食管癌手术术中虽然进行了消化道重建，但多使用胃作为替代器官，对小肠和结直肠的功能影响不大^[8]，有研究^[9]证实，食管癌术后数小时小肠的蠕动、消化和吸收功能即已恢复正常，故ERAS建议术后早期应进行肠内营养^[10]。外科医生应当预见到患者术后所具备的肠道功能，在术中施行空肠造口术或术后留置鼻空肠管，为术后早期肠内营养及长期营养提供一个安全通路^[4]。

早期进行肠内营养，对肠黏膜细胞结构与功能的完整性有促进作用，可以减少肠道细菌移位的发生，保护肠黏膜的免疫屏障功能。WANG等^[11]研究发现，食管癌术后早期肠内营养作为免疫营养，可显著降低感染并发症的发生率并改善临床结果。靳智勇等^[12]的研究显示，食管癌术后早期进行肠内营养支持治疗，可在术后1周时获得较好的体液免疫功能指标和外周血细胞免疫功能，降低白细胞介素-6、α-抗胰蛋白酶、C反应蛋白等炎症标志物的水平。本研究选择临床较易获得的白细胞计数作为患者术后炎症反应的观察指标。

食管癌患者的营养不良常表现为蛋白质-能量缺乏型营养不良^[13]，手术创伤所致的炎症反应会引起毛细血管壁的通透性增加，血浆中的电解质和血浆蛋白进入到组织间隙，使组织间隙胶体渗透压增高，引起间质性水肿、胸腹腔渗液等^[14]。食管癌术后若持续低蛋白状态，会导致血浆胶体渗透压持续降低，使得胸腹腔渗液持续增多而延长胸腹腔引流管的留置时间。EN组胸引管的拔管时间早于TPN组，可能与术后早期给予整蛋白型肠内营养制剂可促进蛋白质合成、减轻机体负氮平衡、提高血浆胶体渗透压等有关。

早期肠内营养支持除可提供患者术后机体组织愈合外，还可提供食糜刺激，激活肠道神经-内分泌-免疫轴，促使肠道分泌5-羟色胺间接调控肠道的蠕动^[15]，促进早期肠蠕动和肠道功能的恢复。本研究中EN组排气时间要早于TPN组，考虑与上述机制有关。

综上所述，食管癌术后早期应用肠内营养支持治疗，能够维持术后患者的肠道免疫屏障功能，降低术后感染风险、促进肠道功能恢复、缩短胸引管拔管和住院时间，促使患者快速康复。