前置胎盘是指妊娠28周后胎盘位置低于胎先露部, 附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口^[1]。国内研究^[2]报道前置胎盘发病率为0.24%~1.57%, 且呈逐年上升趋势。前置胎盘常导致妊娠晚期阴道流血, 是引起产后出血、孕产妇死亡的主要病因^[3-5]。研究^[6]表明多次流产史、剖宫产史和宫腔操作史等是导致前置胎盘的重要危险因素。目前, 初次妊娠妇女前置胎盘的发病率逐年升高, 且病因不明确。本研究探讨初次妊娠妇女发生前置胎盘的危险因素及其对妊娠结局的影响, 旨在早期识别高危因素, 以便孕期密切监测, 术中及产后积极预防相关并发症。

1 材料与方法 1.1 研究对象及分组

收集2016年1月至2019年1月于中国医科大学附属盛京医院行剖宫产分娩的患者的临床资料。纳入标准: (1) 妊娠28~41周；(2) 初次妊娠；(3) 剖宫产终止妊娠。前置胎盘诊断标准: 妊娠28周后胎盘附着于子宫下段达到或覆盖子宫颈内口, 位置低于胎先露部；同时术中根据胎盘位置确诊。排除标准: (1) 子宫畸形；(2) 既往妊娠史(人工流产、引产史)；(3) 双胎或多胎妊娠；(4) 临床数据记录缺失、不全者。本研究共纳入病例6 475例, 其中前置胎盘患者373例(病例组), 非前置胎盘患者6 102例(对照组)。

1.2 临床指标

收集并统计2组年龄、采用辅助生殖技术、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、胎盘位置(前壁或后壁)、职业(有、无)、卵巢肿瘤和孕前体质量指数(body mass index, BMI) 等指标。统计2组止血处理措施(宫腔球囊压迫、子宫动脉上行支结扎、B-lynch缝合止血)、子宫切除、胎盘植入、术中失血量、输血、住院时间等指标。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析, 计量资料采用x±s表示, 组间比较采用t检验；计数资料用率(%) 表示, 组间比较采用χ²检验。以P < 0.05为标准, 将有统计学差异的指标纳入多因素logistic回归模型, P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组临床指标比较

结果显示, 与对照组比较, 病例组采用辅助生殖技术、患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症比例显著升高(均P < 0.05)。而2组比较年龄、胎盘位置(前壁或后壁)、职业(有或无)、卵巢肿瘤和孕前BMI无统计学差异(均P > 0.05), 见表 1。

2.2 2组妊娠结局比较

结果显示, 与对照组比较, 病例组术中应用止血处理措施(宫腔球囊压迫、子宫动脉上行支结扎) 及子宫切除患者比例明显增加(均P < 0.05)。患者来源(平诊和急诊)、应用B-lynch缝合止血比例2组比较无统计学差异(P > 0.05)。与对照组比较, 病例组胎盘植入、输血比例, 术中失血量、住院时间明显增加(P < 0.05), 见表 2。

2.3 前置胎盘危险因素的多因素logistic回归分析

将采用辅助生殖技术、子宫肌瘤和子宫内膜异位症纳入多因素logistic回归模型, 结果显示, 辅助生殖技术、子宫肌瘤和子宫内膜异位症是初次妊娠妇女发生前置胎盘的独立危险因素(均P < 0.01), 见表 3。

3 讨论

前置胎盘是引起产后出血、导致孕产妇死亡的主要原因。但关于初次妊娠患者发生前置胎盘的确切病因仍不明确。本研究结果显示, 子宫内膜异位症、子宫肌瘤和辅助生殖技术均是初次妊娠发生前置胎盘的危险因素。

辅助生殖技术是初次妊娠发生前置胎盘的危险因素, 有研究^[7]认为是因为使用促排卵药物到子宫内膜种植窗时, 许多调节子宫内膜容受性的基因处于调节失控状态, 进而降低了子宫内膜对胚胎的容受性, 同时影响滋养层细胞迁移因子的表达, 导致胎盘面积增大, 从而导致了前置胎盘的发生。还有研究^[8]认为移植进入子宫腔的胚胎与子宫内膜发生相互作用, 决定胚胎能否着床及着床的位置。在胚胎采用机械性方法通过子宫颈送入宫腔中段的过程中, 移植管通过子宫颈内口时引起前列腺素释放, 引起子宫收缩, 导致胚胎种植于子宫下段引起前置胎盘的概率明显增加。有研究^[9]发现80%胚胎植入在移植部位, 而辅助生殖受孕植入的位置过低则可能是引起前置胎盘的原因, 但同时有研究^[10]表明不同的辅助生殖技术引起前置胎盘的概率没有差异。辅助生殖受孕引起前置胎盘的确切病因仍不明确, 需进一步深入研究。

本研究结果显示, 与对照组比较, 病例组子宫肌瘤患者明显增加, 这有可能与子宫肌瘤改变子宫腔形态, 导致胚胎植入部位异常有关。但由于样本量有限, 仍需要进一步研究论证。

子宫内膜异位症是初次妊娠发生前置胎盘的危险因素, 分析原因可能是子宫内膜异位症患者存在盆腔粘连, 子宫位置异常且固定, 限制了子宫的活动度或子宫肌层存在异常收缩, 使胚胎植入位置下移, 导致了前置胎盘发生^[11]。有研究^[12]认为子宫内膜异位症可以改变子宫内膜特性, 从而在胚胎植入的过程中影响相关因子的表达, 导致前置胎盘发生。也有研究^[13]表明孕酮可影响分泌期子宫内膜的功能, 而子宫内膜异位症可引起孕酮抵抗, 导致前置胎盘发生。

胎盘位置异常是引起产后出血导致子宫切除的主要原因, 特别是前置胎盘合并胎盘植入患者^[14], 病情严重时需切除子宫挽救生命。既往研究^[15-17]认为引起产后出血的主要病因为宫缩乏力, 但随着近些年宫缩药物、宫腔球囊等治疗方法的应用, 宫缩乏力引起产后出血导致子宫切除的患者越来越少。本研究发现病例组术中应用止血措施(宫腔球囊压迫、子宫动脉上行支结扎和子宫切除) 比例明显高于对照组(P < 0.05)。病例组全子宫切除患者2例, 病因为患者前置胎盘合并胎盘植入, 与以往的研究结果一致。

综上所述, 辅助生殖技术、子宫肌瘤和子宫内膜异位症是引起初次妊娠患者发生前置胎盘的高危因素。因此, 临床上需密切关注存在这些危险因素患者, 进而改善患者的妊娠结局。本研究尚有许多不足之处, 样本量较小, 不能排除前置胎盘发生的所有干扰因素, 且收集的病例皆来自同一医院, 今后需增加样本量, 广泛收集病例来进一步论证。