泌尿系统感染是老年人常见的感染性疾病之一, 发病率仅次于肺炎, 主要包括无症状菌尿和有症状性尿路感染^[1]。我国泌尿系统感染约占院内感染的20.8%~31.7%^[2]。随着年龄增长, 泌尿系统感染发病率逐渐升高, 严重者还会出现败血症、多器官功能衰竭等不良后果^[3], 严重影响老年人的身体健康和生活质量。现阶段, 滥用广谱抗生素导致耐药病原菌快速发展, 二重感染情况日益严重, 此外, 老年患者泌尿系统病理生理的特殊性进一步增加了临床治疗的难度^[4]。因此, 了解老年人泌尿系统感染病原学特点, 监测其耐药情况, 对临床医师准确诊断和精确治疗具有重要意义^[5]。本研究拟分析我院老年患者尿标本中的病原菌分布及耐药率, 旨在为临床合理使用抗生素提供参考。

1 材料与方法 1.1 材料

采集2017年1月至2019年12月我院65岁以上泌尿系统感染患者的清洁中段尿标本, 分离菌株, 同一患者分离的相同菌株按第1株计算。

1.2 方法

1.2.1 菌株分离和鉴定

参照《尿路感染临床微生物实验室诊断》^[6], 分离后的菌株应用法国生物梅里埃VITEK-2全自动细菌鉴定/药敏分析系统进行菌种鉴定和药敏试验, 判定标准依照美国临床实验室标准化委员会(CLSI) 2019版标准。

真菌药敏采用ATB FUNGUS3真菌药敏试剂条, 肉眼观察试验孔与生长对照孔, 判读对应的最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC) 值, 按照CLSI M60的临床折点进行判读, 无临床折点的按照CLSI M59的流行病学界值进行判读。

1.2.2 质控菌株选择

选用大肠埃希菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC29213)、铜绿假单胞菌(ATCC27853) 和白色念珠菌(ATCC90028)。

1.3 统计学分析

病原菌分布及耐药情况采用WHONET5.6软件进行分析。

2 结果 2.1 病原菌分布和构成

从泌尿系统感染的老年患者清洁中段尿标本中共分离出病原菌2 420株, 其中, 革兰氏阴性杆菌1 478株(61.1%), 革兰氏阳性球菌714株(29.5%), 真菌株228株(9.4%), 病原菌分布情况见表 1。

2.2 病原菌科室分布

分离出的病原菌在全院各科室均有分布, 以泌尿外科(24.1%) 最多, 其次为神经内科(11.7%)、重症医学科(11.1%)、老年心内科(9.7%) 等。

2.3 大肠埃希菌的耐药情况

大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素耐药率较低, 约在5%以下；对喹诺酮类抗生素耐药率较高, 约为70%；产超广谱β-内酰胺酶(extra-spectrum β-lactamase, ESBL)的菌株呈逐年上升趋势。对其他抗生素的耐药情况见表 2。

2.4 屎肠球菌的耐药情况

屎肠球菌对利奈唑胺、万古霉素耐药率较低, 几乎均为敏感株；对青霉素、红霉素、氨苄西林、环丙沙星及左氧氟沙星等抗生素耐药率较高(> 90.0%), 见表 3。

2.5 假丝酵母菌属对抗真菌药的耐药情况

白色假丝酵母菌对抗真菌药物耐药率较低, 敏感率可达90%以上；热带假丝酵母菌对唑类抗真菌药的耐药率较高, 约为30%左右；光滑假丝酵母菌对两性霉素及伊曲康唑较敏感(100%)。具体耐药情况见表 4。

3 讨论

在65岁以上患者的感染性疾病中, 泌尿系统感染所致住院率和死亡率分别为15.5%和6.2%^[1]。随着年龄增加, 患病风险进一步增加, 主要与住院率和尿路插管增加、免疫功能减退、糖尿病等危险因素有关^[5]。老年人感染后症状不典型, 常常表现为无症状菌尿, 给诊断带来一定的挑战^[7]。加之广谱抗生素的过度使用, 病原菌耐药率不断增高, 泌尿系统感染常表现为难治、迁延、易复发等特点^[3]。因此, 全面了解掌握老年人泌尿系统感染的病原学特点有助于明确诊断, 精准治疗, 合理使用抗生素, 减少耐药菌的产生。

本研究从2017年1月至2019年12月我院65岁以上泌尿系统感染患者的清洁中段尿标本共分离出泌尿系统感染病原菌2 420株, 其中革兰氏阴性杆菌1 478株(61.1%), 革兰氏阳性球菌714株(29.5%), 真菌228株(9.4%), 病原菌构成比例与相关文献^[8-9]报道一致。革兰氏阴性杆菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主, 分别占24.4%、8.9%。革兰氏阳性球菌以屎肠球菌和粪肠球菌为主, 分别占15.7%、5.7%。真菌以白色假丝酵母菌和热带假丝酵母菌为主, 分别占3.3%、2.8%。

泌尿系统感染在我院各科室均有发生, 以泌尿外科最多, 占24.1%, 其次为神经内科(11.7%)、重症医学科(11.1%)、老年心内科(9.7%) 等。泌尿外科病原菌分离率高可能与标本的送检率高有关, 提示泌尿外科手术前需要排除泌尿系统感染的风险, 术后也要预防相关并发症, 而中段尿培养是对尿路感染病原菌进行鉴别诊断的重要途径^[10]。

药敏试验结果显示, 我院2017年至2019年分离的大肠埃希菌中产ESBL的菌株所占比例较高, 均在56%以上, 且呈逐年上升的趋势, 与国内文献^[11]报道类似。产ESBL的菌株对青霉素类、头孢菌素类及单环内酰胺类抗菌素耐药^[12], 继而显著提升了常见革兰氏阴性杆菌的耐药性, 不断增多的ESBL菌株应引起临床医生及感控人员的重视。研究^[7]显示, β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂等广谱抗生素的使用能够增加产ESBL菌株风险。因此, 临床医生应针对病原菌药敏结果, 合理使用抗生素。本研究中, 大肠埃希菌对头孢替坦、美罗培南、亚胺培南、呋喃妥因、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低, 因此, 对于产ESBL的大肠埃希菌建议临床应用上述药物进行治疗, 但由于氨基糖苷类抗菌药物具有耳、肾毒性, 且在人体内的分布并不理想, 相关专家共识建议临床上氨基糖苷类抗菌药物仅作为产ESBL重症感染患者治疗的联合用药^[12]。呋喃妥因具有较高的敏感性, 有研究^[13]显示在老年男性患者中临床治愈率可达77%, 所以, 呋喃妥因对于非复杂性尿路感染是一个很好的选择, 但其组织和血清分布浓度较低, 仅适用于无上尿路感染的膀胱炎患者。虽然碳青霉烯类抗生素敏感性较高, 但应严格遵照其应用指征, 指南建议仅在具有产ESBL细菌耐药危险因素的复杂性尿路感染、继发重症脓毒症或脓毒性休克的患者可直接选用碳青霉烯类抗生素^[12]。

肠球菌是仅次于大肠埃希菌的泌尿系统常见病原菌^[14-15]。本研究主要对屎肠球菌的药敏情况进行分析, 发现屎肠球菌对奎奴普丁/达福普汀和四环素的耐药率较低, 未发现对利奈唑胺耐药菌株, 万古霉素的耐药率也显著低于文献^[11]报道的1.8%, 平均每年仅分离1株万古霉素耐药菌株, 表明泌尿系统感染的肠球菌对万古霉素和利奈唑胺仍然保持高度活性, 仍可作为治疗肠球菌感染的首选药物。但仍要警惕万古霉素耐药的肠球菌(vancomycin-resistant Enterococcus, VRE) 的出现, 做好院内感染控制, 尽量减少导尿管插管等泌尿系统器械操作, 防止VRE菌株的出现或暴发流行。

由于临床上治疗真菌的药物种类有限, 随着真菌耐药率的逐渐增高, 抗真菌治疗成为医院面临的新挑战。本研究对4种抗真菌药物的药敏结果进行分析, 结果显示, 白色假丝酵母菌菌株对抗真菌药物均较敏感, 光滑假丝酵母菌对伊曲康唑未出现耐药, 可能与本研究参照2018年更新的CLSI M60和CLSI M59指南进行结果判读有关；而热带假丝酵母菌的耐药率比例较高, 可能与老年患者尿路插管等侵入性操作有关。临床上应根据分离到的真菌的药敏结果选择合适的药物进行治疗。