临床上, 对于直径 < 4 cm的肾脏小肿瘤, 腹腔镜肾脏部分切除术为首选治疗方法^[1], 后腹腔镜肾部分切除术(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy, RLPN) 是我国多数学者推荐的手术方式。针对肿瘤和肿瘤周边肾脏结构的解剖特点, 人们提出了多种评分系统来预测腹腔镜肾部分切除术的难度, 包括RENAL评分、PADUA评分、向心性指数、DAP评分等。但是上述评分系统只考虑了肿瘤和肾脏解剖方面的因素, 未考虑肾周脂肪因素对RLPN的影响。术中肾肿瘤的暴露是手术的关键, 肾周脂肪粘连(adherent perinephric fat, APF) 显著影响RLPN的术中暴露。本研究通过回顾性测量肾脏周围脂肪厚度和观察条索状改变计算MAP评分, 预测RLPN手术难度和围术期并发症的发生概率, 以便术前合理交代病情, 并为选择合适的术式提供依据。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取大连市中心医院泌尿外科2014年1月至2018年12月收治的行RLPN的肾肿瘤患者232例, 手术由同一术者完成。其中, 男114例, 女118例；左肾癌124例, 右肾癌108例；糖尿病患者122例, 高血压患者98例；年龄为(56.0±5.4) 岁；肿瘤直径为(3.5±0.5) cm。术前血肌酐为(72±23) μmol/L, 体质量指数(body mass index, BMI) 为(26.70±3.33) kg/m²；术后并发症采用Clavien-Dindo分级, Ⅰ级78例, Ⅱ级56例, Ⅲ~Ⅳ级7例；术后病理: 透明细胞肾癌210例, 嗜酸细胞腺瘤5例, 嫌色细胞肾癌7例, 乳头状肾细胞癌4例, 多房囊性肾癌6例。

1.2 MAP评分方法

通过术前增强CT图像进行MAP评分, 包含2个指标: (1) 肾包膜在肾静脉水平到达后腹膜的脂肪厚度(图 1), < 1.0 cm记0分, 1.0~ < 2.0 cm记1分, ≥2.0 cm记2分；(2) CT上无条索状改变的肾周脂肪记0分, 存在条索状改变但无较粗、较杂乱的中等厚度肾周脂肪记2分(Ⅰ型), 存在粗且杂乱的条索状的重度厚度肾周脂肪记3分(Ⅱ型)。通过脂肪厚度和有无条索状改变对APF进行量化评分, 2个指标评分求和后分为MAP低分组(0~1分)、MAP中分组(2~3分)、MAP高分组(4~5分)。分别由1名主治医师和1名副主任医师独立评分, 有异议时由主任医师审核评分。

1.3 实际手术分离脂肪时间

实际手术分离脂肪时间为RLPN游离腹膜外脂肪的时间、游离肾周脂肪囊及暴露肾肿瘤的时间、分离肾门处脂肪的时间总和。根据手术录像中的分离脂肪时间, 将分离脂肪难度分为容易(< 10 min)、中等(10~ < 20 min)、困难(≥20 min)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0软件处理数据。符合正态分布的计量资料用x±s表示, 采用独立样本t检验进行比较。计数资料用百分比表示, 采用χ²检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料的比较

所有患者手术均成功, 均未改为开放手术。手术时间为56~178 min, 平均(87.18±21.35) min。肾脏热缺血时间为10~28 min, 平均(19.62±4.40) min。肾周引流管拔出时间为3~5 d, 平均(3.61±0.62) d。术后住院时间为4~27 d, 平均(8.91±3.03) d。

232例患者中, MAP低分组78例, 中分组84例, 高分组70例。3组患者的年龄、性别比例、肿瘤左/右比例、BMI、高血压患者比例、糖尿病患者比例、肿瘤最大直径、美国麻醉师协会评分、RENAL评分和术后3个月并发症发生率的差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。

2.2 不同MAP评分对手术的影响

MAP评分与术中分离脂肪时间呈正相关, 即MAP低分组与分离脂肪难度为容易的符合率为73.1% (57/78), MAP中分组与分离脂肪难度为中等的符合率为78.6% (66/84), MPA高分组与分离脂肪难度为困难的符合率为82.9% (58/70), 总符合率为78.0% (181/232)。结果表明, 术前MAP评分高明显影响术中分离肾脏周围脂肪的难度。

MAP低分组与MAP中高分组比较, 术中肾脏热缺血时间和术后住院时间无统计学差异(P > 0.05)。与MAP低分组比较, MAP中高分组手术时间更长、术中出血量更多、分离脂肪时间更长, 差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

2.3 术后并发症及随访

第一次复查时间为术后3个月, 主要复查肾脏CT和肾功能, 以后每半年复查肾脏CT和肾小球滤过率。结果显示, 术后3个月内未见肿瘤复发, 肾功能均恢复至术前水平。术后3个月内4例患者迟发性出血, 均行肾动脉介入栓塞后好转；1例患者尿瘘, 行双J管置入后好转。随访至今, 4例患者复发, 均行二次手术切除患肾和复发灶。1例患者术前双肾多发肾癌, 行一侧腹腔镜肾部分切除后口服索拉非尼靶向治疗, 复查肿瘤状态稳定。

3 讨论

肥胖肾肿瘤患者的增加给外科医生的手术操作带来很大的困难。BMI与RLPN的难易无直接相关, 主要因为BMI是全身脂肪的评估, 不能精准反映肾脏周围脂肪的情况。近年来, APF被认为是预测手术难度的另一个重要因素。

APF的发生率为10.6%~40.8%^[2], 其发生主要与代谢综合征的全身慢性炎症状态有关。本研究发现, MAP中高分组中高血压和糖尿病患者比例明显增多, 分别占42.9% (66/154) 和56.5% (87/154), 可能与全身炎症反应、高血压周围血管的慢性渗出或糖尿病小血管病变有关。

APF的厚度和密度通过术前CT可以准确测量^[3], 并且可根据MAP评分量化。尽管机器人腹腔镜手术具有明显优势, 但在腹腔镜肾脏部分切除术中MAP评分高也会明显增加术中分离脂肪时间^[4]。既往无研究对比MAP评分和术中分离脂肪时间用于预测RLPN的难度。本研究发现, MAP高分组的分离脂肪时间和手术时间明显高于MAP中分组和MAP低分组, 表明术前MAP评分高可以预测RLPN的手术难度大。

研究^[5-6]报道, MAP评分高与腹腔镜肾脏部分切除术分离脂肪时间延长显著相关, MAP评分越高的患者估计出血量越多。本研究也发现, MAP中高分组手术时间比MAP低分组更长、术中出血量更多, 主要原因是术中分离肾蒂、游离肾脏、暴露肿瘤周边的分离脂肪时间明显更长, 脂肪中的血管在分离和切割过程中出血, 使估计出血量增多。

除了单独应用MAP评分外, 联合评分或新评分系统似乎更有预测价值。JIN等^[7]认为, MAP评分是RLPN术中出血量、手术时间和术中并发症的重要预测指标, 其联合RENAL评分在预测术中并发症中优于单一评分。但是本研究发现, MAP高分组术后并发症并未明显增加, 可能和RLPN术者腹腔镜经验丰富有关。JI等^[8]发现, MAP评分与后外侧、内侧肾周脂肪CT厚度和糖尿病有明显的相关性, 认为这种放射临床评分系统比单独的MAP评分具有更好的预测价值。YANG等^[9]整合RENAL评分和MAP评分, 开发一种新型评分系统——RNP评分, RNP评分结合两者的优点, 对RLPN的手术时间、估计出血量、切缘阳性、缺血时间和并发症等具有良好的预测价值, 且观察者间的一致性较好。

APF患者的手术难点在于: (1) 肾周脂肪与肿瘤边界不清, 严重者分离肿瘤时可能撕脱包膜, 造成肿瘤残留或增加创面缝合时间等。(2) APF使脂肪内迷走血管不容易辨识, 分离时出血会影响视野和手术时间, 甚至造成手术失败^[10]。术中应尽量避免撕破肾包膜, 尤其位于肿瘤附近的肾包膜, 一旦肾包膜撕破, 后续缝合创面时困难, 常导致“缝豁”或增加切割伤。

对于外生性肿瘤应尽量分离至肾包膜, 以确定肿瘤的边界, 其好处是尽量保留正常肾实质, 减少切缘阳性。但要注意, RLPN腰桥抬高时肾脏是向内向前旋转的, 此时肿瘤的位置和CT图像上的位置未必符合, 后腹腔镜手术是仰视手术, 2D-CT图像与术中肿瘤3D实际图像的转换等都对术中判断肿瘤的位置不利。

总之, APF对RLPN难度具有一定的预测价值, 在经验丰富时可能不会增加术后并发症和肾脏热缺血时间。术前可通过CT准确判断脂肪厚度和粘连情况, 与患者做好充分的沟通, 以减少术后并发症的发生。