2021, Vol. 50文章信息
- 高英卓, 焦娇, 杨大磊, 李丽, 王秀霞
- GAO Yingzhuo, JIAO Jiao, YANG Dalei, LI Li, WANG Xiuxia
- 线上复诊平台在辅助生殖治疗中的应用价值
- Application value of an online consultation platform in assisted reproductive techniques
- 中国医科大学学报, 2021, 50(4): 295-301
- Journal of China Medical University, 2021, 50(4): 295-301
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文章历史
- 收稿日期：2020-09-03
- 网络出版时间：2021-04-07 16:10
引用本文 |
2. 东软熙康健康科技有限公司, 沈阳 110179
2. Neusoft Xikang Healthcare Technology Co., Ltd., Shenyang 110179, China
近年来，不孕不育已成为普遍关注的问题[1-2]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET) 治疗周期时间长，患者需要反复就诊，导致医疗费用以外支出增加，心理压力增大，患者满意度降低。在“互联网+”时代，将移动通讯技术与不孕不育诊疗结合是改善患者看病难、看病贵的有效途径[3]。然而，关于互联网医疗在辅助生殖领域的应用，国内尚无报道。
IVF-ET患者在开始控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH) 之前，需要进行一系列常规检查，判断患者是否符合条件进入IVF-ET治疗周期，各项检查结果需要等待数小时至21 d不等。传统模式下，患者需要多次返院挂号以解读检查结果，开立医嘱。为简便这一过程，中国医科大学附属盛京医院生殖医学中心引入“云诊疗-常规报告解读业务” (以下简称“云诊疗”)。云诊疗为一种线上复诊平台，医生可以第一时间通过医院信息管理系统(hospital information system，HIS) 查看检查结果，并在线上开立医嘱，省去患者往返医院的过程。本研究拟探讨“云诊疗”线上复诊平台的使用效果，分析患者选择复诊方式的影响因素，以及复诊方式对患者医疗费用以外成本和医疗满意度的影响。
1 材料与方法 1.1 研究对象采用横断面调查方法，以2020年3月至6月在中国医科大学附属盛京医院生殖医学中心进行IVF-ET治疗的患者为研究对象。按照患者自愿选择的复诊方式，将其分为传统组和线上组2组。按病历号系统抽样，每组各抽取300名患者。不论何种复诊方式，所有化验结果均可发送到患者手机上。通过调查问卷收集相关信息，所有患者签署知情同意书。本研究已获得我院伦理委员会审批(审批号KYCS2020002)。
1.2 方法 1.2.1 复诊方式(1) 传统组患者得到检查报告后，自行返回诊室由医生面对面解读报告并开立医嘱；(2) 线上组患者通过手机申请“云诊疗” (东软熙康健康科技有限公司研发，覆盖建档前所有常规检查项目的解读)，医生可随时通过HIS查看回报的检查结果，通过线上复诊平台开立医嘱，患者可以在手机上查看医嘱。待全部结果回报后即可返回生殖中心制定促排卵方案。
1.2.2 调查问卷根据调查内容和目标对象设计2部分调查问卷[4-6]。(1) 关于“云诊疗”使用效果的调查问卷: 由线上组的患者填写，包括功能价值(问题1~4)、效率价值(问题5~6)、满意度(问题7~8)、忠诚度(问题9~10) 4个层面，见表 1。(2) 关于患者基本特征、复诊次数、首次就诊时间、医疗费用以外成本和医疗满意度的调查问卷: 2组患者均填写此问卷，内容包括患者的基本特征(年龄、学历、职业特征、平均月收入、IVF治疗周期次数、不孕类型、不孕年限、体质量指数)，首次就诊时间，首次就诊到开始促排卵期间复诊次数，医疗费用以外成本，即住址到医院的费用(包括交通、住宿、餐饮等费用的合计)、距离及时间，平均就诊时间(包括挂号、开药、候诊等时间的合计)。
| Questionare | Proportion (%) | Face validity | |
| Pearson correlation coefficients | P | ||
| 1. Is the operation simple when you use “online consultation platform”? | 0.65 | < 0.05 | |
| Very simple | 57.50 | ||
| Simple | 34.50 | ||
| Undecided | 7.50 | ||
| Difficult | 0.50 | ||
| Very difficult | 0.00 | ||
| 2. How long does it take to purchase the service of “online consultation platform”? | 0.48 | < 0.05 | |
| 5 min | 64.50 | ||
| 10 min | 31.00 | ||
| 20 min | 4.50 | ||
| 30 min | 0.00 | ||
| 45 min | 0.00 | ||
| 3. Have you got good medical services through “online consultation platform”? | 0.73 | < 0.05 | |
| Excellent | 75.00 | ||
| Good | 18.00 | ||
| Normal | 7.00 | ||
| Worse | 0.00 | ||
| Worst | 0.00 | ||
| 4. Is the doctor's response timely? | 0.70 | < 0.05 | |
| Excellent | 72.50 | ||
| Good | 20.00 | ||
| Normal | 7.50 | ||
| Worse | 0.00 | ||
| Worst | 0.00 | ||
| 5. Has “online consultation platform” accelerated your treatment progress? | 0.67 | < 0.05 | |
| Strongly agree | 61.50 | ||
| Agree | 31.50 | ||
| Undecided | 7.00 | ||
| Disagree | 0.00 | ||
| Strongly disagree | 0.00 | ||
| 6. Does your total expenses reduce during IVF-ET treatment through “online consultation platform”? | 0.65 | < 0.05 | |
| Strongly agree | 59.00 | ||
| Agree | 33.00 | ||
| Undecided | 7.50 | ||
| Disagree | 0.50 | ||
| Strongly disagree | 0.00 | ||
| 7. Are you satisfied with the charge of “online consultation platform”? | 0.63 | < 0.05 | |
| Strongly satisfactory | 56.50 | ||
| Satisfactory | 27.50 | ||
| Undecided | 13.50 | ||
| Dissatisfactory | 2.00 | ||
| Strongly dissatisfactory | 0.50 | ||
| 8. Are you satisfied with “online consultation platform”? | 0.64 | < 0.05 | |
| Strongly satisfactory | 67.50 | ||
| Satisfactory | 22.50 | ||
| Undecided | 9.00 | ||
| Dissatisfactory | 1.00 | ||
| Strongly dissatisfactory | 0.00 | ||
| 9. If you have the opportunity，will you continue to choose “online consultation platform”? | 0.60 | < 0.05 | |
| Yes | 65.00 | ||
| Maybe | 28.00 | ||
| Undecided | 6.50 | ||
| Not likely | 0.50 | ||
| No | 0.00 | ||
| 10. Would you recommend “online consultation platform” to others? | 0.57 | < 0.05 | |
| Yes | 68.50 | ||
| Maybe | 25.50 | ||
| Undecided | 6.00 | ||
| Not likely | 0.00 | ||
| No | 0.00 | ||
| Cronbach’s α | 0.83 | ||
1.2.3 患者对整个医疗过程的满意度评分:
非常满意(5分)，满意(4分)，一般(3分)，不太满意(2分)，不满意(1分)。
1.3 统计学分析采用SPSS 23.0软件进行统计分析。调查问卷的信度用Cronbach’s ɑ系数表示，内容效度用Pearson相关系数表示。采用t检验比较正态分布的计量资料(x±s)；采用Mann-Whitney U检验比较非正态分布的计量资料[M (P25~P75)]；采用χ2检验比较计数资料(例数和百分比)。采用二项logistic回归分析人群特征与报告选择方式的关联情况，首先对自变量进行单因素分析(对分类变量设置哑变量)，以P < 0.10为选入变量的标准，再对选入变量进行多因素分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 “云诊疗”使用效果的调查问卷结果线上组患者对该平台的功能价值、效率价值、满意度、忠诚度的评分结果见表 1。
2.2 患者基本特征对选择复诊方式的影响基于自愿原则，患者自由选择复诊方式。2组患者的基本特征如表 2所示，2组学历分布不同，线上组患者的往返费用、距离、时间均显著高于传统组。以复诊方式(线上复诊为1，传统复诊为0) 为因变量进行二项logistic回归分析，首先对自变量(年龄、学历、职业特征、月收入、周期次数、不孕类型、不孕年限、体质量指数、往返费用、往返距离、往返时间、就诊时间) 进行单因素分析，对分类变量“职业特征”设置哑变量，以P < 0.10为选入变量的标准，再对选入变量进行多因素分析，检验水准α = 0.05。结果显示，影响患者选择复诊方式的因素有学历(OR = 1.248，95%CI: 1.002~1.554)、周期次数(OR = 1.715，95%CI: 1.052~2.795)、住址到医院的往返费用(OR = 1.001，95%CI: 1.000~1.002)、往返距离(OR = 1.005，95%CI: 1.004~1.006)、往返时间(OR = 1.507，95%CI: 1.333~1.705)，见表 3。
| Item | Online group (n = 300) | Traditional group (n = 300) | t/χ2/ Z | P |
| Age (x±s，year) | 33.00±5.31 | 33.21±4.91 | 0.38 | 0.649 |
| Education level (%) | 9.06 | 0.029 | ||
| Middle school | 3.00 | 7.67 | ||
| High school | 20.00 | 17.67 | ||
| Bachelor’s degree | 58.33 | 61.00 | ||
| Master’s degree | 18.67 | 13.67 | ||
| Occupational characteristics (%) | 4.02 | 0.134 | ||
| Office worker | 76.67 | 71.00 | ||
| Freelance | 19.33 | 26.00 | ||
| Unemployed | 4.00 | 3.00 | ||
| Monthly income [M (P25-P75)，CNY] | 3 500 (3 500-6 500) | 3 700(3 500-7 500) | -0.94 | 0.174 |
| IVF cycle times (%) | 6.901) | 0.051 | ||
| 1 | 89.67 | 95.00 | ||
| 2 | 6.00 | 3.33 | ||
| 3 | 4.00 | 1.33 | ||
| ≥4 | 0.33 | 0.33 | ||
| Infertility type (%) | 0.17 | 0.680 | ||
| Primary | 41.67 | 43.33 | ||
| Secondary | 58.33 | 56.67 | ||
| Duration of infertility (%) | 6.57 | 0.160 | ||
| ≤1 year | 15.00 | 16.33 | ||
| > 1-3 years | 39.00 | 44.67 | ||
| > 3-5 years | 20.67 | 15.00 | ||
| > 5-7 years | 13.33 | 15.67 | ||
| > 7 years | 12.00 | 8.33 | ||
| BMI value | 23.11±3.59 | 22.50±3.44 | -0.53 | 0.522 |
| Expenses between home and hospital (x±s，CNY) | 697.12±174.70 | 644.51±197.41 | 3.46 | 0.001 |
| Distance between home and hospital (x±s，km) | 688.41±212.30 | 539.32±142.10 | 10.11 | < 0.001 |
| Time between home and hospital (x±s，h) | 6.00±1.60 | 5.00±1.54 | 7.74 | < 0.001 |
| Patient visit time (x±s，h) | 4.10±1.31 | 3.90±1.32 | 1.41 | 0.158 |
| BMI，body mass index. 1) Fisher’s exact test. | ||||
| Risk factors | B | SE | Wald χ2 | P | OR | 95%CI |
| Education level | 0.222 | 0.112 | 3.929 | 0.047 | 1.248 | 1.002-1.554 |
| IVF-ET cycle times | 0.539 | 0.249 | 4.676 | 0.031 | 1.715 | 1.052-2.795 |
| Expenses between home and hospital | 0.001 | 0.001 | 6.591 | 0.010 | 1.001 | 1.000-1.002 |
| Distance between home and hospital | 0.005 | 0.001 | 69.116 | < 0.001 | 1.005 | 1.004-1.006 |
| Time between home and hospital | 0.410 | 0.063 | 43.654 | < 0.001 | 1.507 | 1.333-1.705 |
| B，regression coefficient；SE，standard error；OR，odds ratio；CI，confidence interval. | ||||||
2.3 医疗费用以外成本的比较
医疗费用以外成本包括经济成本和时间成本。经济成本包含往返医院的费用(交通、餐饮、住宿等) 和误工费。按《劳动法》规定，事假1 d扣工资数额(元) =月薪/21. 50。线上组患者请假1 d需扣除误工费162.79元(3 500.00/21.50)，往返1次医院的费用为697.12元，因此就诊1次的总经济成本为859.91元。传统组的误工费为172.09元(3 700.00/21.50)，往返费用为644.51元，因此经济成本为816.60元。时间成本包含往返医院的交通时间和就诊时间，线上组患者的时间成本为10.10 h，传统组为8.90 h。
调查结果显示，线上组患者首次就诊到开始促排卵期间复诊次数[3 (2~4)]少于传统组患者[4 (3~7)]，见图 1。相应节约了线上组患者经济成本859.91元，时间成本10.10 h。线上组患者可以更快地进入IVF-ET治疗周期，线上组患者从首次就诊到开始促排卵的间隔时间为[56.11 (39.91~73.00)] d，传统组为[62.82 (42.21-84.52)] d，差异有统计学意义(P < 0.05)，见图 1。
|
| 图 1 2组患者复诊次数和首次就诊到开始促排卵的间隔时间 Fig.1 Comparison of frequency of returning hospital and time interval from first visit to initiation of COH between two groups |
2.4 医疗满意度的比较
线上组整个治疗周期的患者满意度为[5 (4~5)]分，显著高于传统组[4 (4~5)]分，差异有统计学意义(Z =-4.12，P < 0.05)。
3 讨论2018年5月，我中心引入线上复诊平台，改变了传统的医患沟通方式，提高了诊疗效率。互联网诊疗在关注诊疗效果的同时，更需要关注患者的满意度和忠诚度[4]。本研究从4个层面调查了患者对线上复诊平台的使用感受[5]: 在功能价值层面，该系统使用方法简单，患者得到了很好的医疗服务；在效率价值层面，绝大多数患者认为该系统加快了治疗进度，降低了医疗总体支出；在满意度层面，患者对该服务的收费和总体满意度较高；在忠诚度层面，大部分患者愿意再次使用，并推荐给他人。
二项logistics回归分析结果显示，患者的学历、IVF-ET治疗的周期次数、住址到医院往返费用、往返距离、往返时间是患者选择线上复诊的风险因素。患者学历越高越倾向选择线上复诊，这可能与文化程度高的患者理解和应用新鲜事物的能力较强有关。患者IVF-ET治疗周期次数越多，越倾向于选择线上复诊。多次进行IVF-ET治疗的患者对于治疗流程更加熟悉，可以更快地认识到线上复诊可能带来的便捷。往返医院的距离、时间、费用是患者面临的实际问题，线上复诊方式减轻了这些问题给患者带来的精神压力。互联网医疗的初衷是解决偏远地区的医疗匮乏问题，其未来的发展趋势是在为患者降低成本的同时提供更加便捷的医疗服务[7]。另外，年龄、职业特征、月收入、不孕年限等因素对于复诊方式的选择无影响。
本研究结果显示，使用线上复诊明显减少了患者往返医院的次数，同时也节约了患者的经济成本和时间成本，有效地降低了患者医疗费用以外成本，与其他研究[8-9] 结果一致。一项关于回肠造瘘术患者的研究[8]表明，利用远程医疗管理出院后的患者，指导其出院后个人护理，可显著降低患者再次入院的比例，同时节约成本63 821美元。另有文献[9]报道，利用远程医疗对糖尿病患者进行视网膜筛查具有很高的成本效益，利用远程监控和电话提醒等方式引导糖尿病患者保持良好生活方式，可有效地为患者节约成本。
本研究中，2组患者首次就诊与开始促排卵的时间间隔具有统计学差异，线上组为56.11 d，传统组为62.82 d，线上组患者可以更快地进入IVF-ET治疗周期。对于线上组患者的异常检查结果，医生可以第一时间在线上给予指导意见。对于一些可能影响IVF-ET治疗的常见病，如甲状腺功能异常、维生素D3缺乏，居住在外地的患者可就近诊治，有助于尽快完成异常检查结果的诊治，有效节约患者的时间成本。同时，线上复诊也促进了常见病患者向基层医院分流。
患者满意度是了解患者诉求和衡量医疗服务质量的重要依据，为互联网医疗服务提供者提高服务质量提供决策依据[10]。本研究结果显示，线上组满意度得分显著高于传统组。IVF-ET促排卵之前的常规检查项目较多，且检查回报时间从数小时到数日不等。有研究[11-12]认为，等待时间过长会影响人们的决策行为，导致患者急于返院咨询结果，增加不必要的返院次数。通过线上复诊，医生可以第一时间解读检查报告，解决患者的疑问，既能加快治疗进度，又能平复患者的焦虑情绪，提高患者的治疗依从性。研究[13-14]证实，患者的心理情绪会影响IVF-ET治疗结局。因此，线上复诊不仅提高了沟通效率[15]，且有可能改善辅助生殖的治疗结局。
2018年4月颁发的《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》指出“鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上、线下一体化医疗服务模式，允许在线开展部分常见病、慢性病复诊。医师掌握患者病历资料后，允许在线开具部分常见病、慢性病处方。”近年来，国家颁布了一系列推动医疗行业“互联网+”模式发展的利好政策，为医疗行业发展指明了新道路[16]。在“互联网+”时代的推动下，将先进的通讯技术与传统医疗结合，可有效提高医患之间的沟通效率，使患者在享受高质量医疗服务的同时，降低了医疗费用以外成本，进而提高患者满意度，让患者切实地享受到“互联网+医疗健康”创新成果带来的实惠。
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