颌骨骨折是修复重建外科常见病，多因交通肇事、高处坠落等造成，目前应用最广泛的治疗方法是颌骨坚固内固定治疗^[1]，其复位和固定治疗效果确切，能够最大程度恢复患者吞咽、咀嚼、语言功能，改善面部美观度。但有研究^[2]报道，术后咬合不良的发生率可高达18.3%，严重影响预后。本研究回顾性分析了颌骨骨折内固定术后咬合不良的原因，并提出防治建议。

1 材料与方法 1.1 一般资料

2018年1月至2019年12月间我科收治的84例术前存在咬合关系紊乱的颌骨骨折、接受坚固内固定术的患者中，8例术后咬合关系不良，其中，男5例，女3例；年龄19~83岁，平均年龄34岁；上颌骨骨折1例，下颌骨骨折3例，上下颌骨均骨折4例。

纳入标准：术前病史、查体和影像学检查确诊为颌骨骨折并伴有咬合关系紊乱；符合内固定手术指征且实施内固定手术治疗。排除标准：先天性咬合不良者；因特殊原因未进行手术者；未完成随访者。

1.2 手术方法

手术经鼻气管插管，或经气管切开处，在全身麻醉下进行。上颌骨骨折可采用上颌前庭沟切口，合并颧骨复合体骨折时，可联合眉外侧、颧弓表面、眶下缘等处小切口。下颌骨体部采用下颌前庭沟切口，升支及髁突颈骨折取耳屏前或颌下切口，下颌角采用穿颊切口。松解复位骨折断端，通过颌间牵引恢复咬合关系，采用微型钛板或小型钛板行坚固内固定术。

2 结果 2.1 治疗效果

8例患者术后出现咬合关系不良，其中6例为后牙早接触、前牙开牙合，1例为后牙尖对尖，1例为反牙合。患者咬合关系不良均在术后3 d内被发现，并立即给予颌间弹性牵引。其中7例患者在术后1~2周内恢复了正常咬合关系，1例患者经调牙合处理后牙合关系恢复良好。术后弹性牵引平均时间为3周。

2.2 典型病例

患者，女，32岁，因车祸外伤造成上颌骨Le Fort Ⅰ型骨折、右侧颧上颌骨复合体骨折、鼻骨骨折，术前存在明显咬合关系紊乱(图 1)。于全身麻醉下行骨折切开复位坚固内固定术，术中充分松解骨折片，恢复咬合关系，给予颌间固定，并行坚固内固定，术后咬合关系恢复良好(图 2)。

3 讨论

良好的咬合关系是口腔健康的重要标志之一，颌骨骨折内固定术后咬合不良不但影响患者的咀嚼功能和美观，还可影响面部的发育，危害牙周健康，从而使口腔整体功能受到影响，甚至引起消化系统疾病，严重影响患者的身心健康^[3]。因此，分析影响颌骨骨折内固定术后咬合不良的原因十分必要。

3.1 原因分析

本研究中，颌骨骨折内固定术后咬合不良的发生率为9.52%，发生率并不低，应当引起临床医生的高度重视。分析其原因，可能与患者高龄、骨折部位、是否为粉碎性骨折、复位是否准确、术后颌间牵引时间等多种因素有关。(1)患者高龄：高龄患者全身一般状态不佳，常常伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等基础疾病，且牙周组织退行性变化，影响咬合关系的恢复^[4]。(2)骨折类型复杂：发生颌骨多处骨折时，在术中固定的瞬间很难保证全部骨折段都同时复位^[5]，如伴有断端骨缺失、碎骨片较多，复位准确程度需凭经验判断，未达到解剖复位，造成术后咬合关系不良概率增加。(3)错过最佳手术时机：颌面部骨折患者往往伴有颅底骨折(脑脊液漏)、脑挫裂伤、脊髓损伤等，治疗时多需要首先治疗关乎患者生命体征的其他系统疾病，或伤后短时间内手术风险较大，待患者病情平稳后，往往错过了最佳手术时机^[6]。骨折断端内新生肉芽组织较多，骨痂形成，造成一定程度的错位预后，增加了解剖复位难度，从而影响固定后的咬合关系。(4)内固定材料选取与制作：固定时没有选用强度足够的钛钉、钛板，未注意与骨折部位的应力、张力带方向一致进行固定。如钛板与骨面贴合不佳，可能导致骨折段不稳定，出现钛板移位甚至断裂现象，最终导致咬合关系不良^[7]。(5)术后稳定牵引：术后短期内受肌张力影响，骨折段仍不稳定^[8]，术后如未进行有效的颌间牵引制动，会出现移位现象，增加咬合不良的风险。

3.2 防治方法

(1) 尽量早期手术：只要全身状况允许，应提倡早期进行手术治疗，避免延误，增加手术难度。建议伤后1~2周内手术，可降低手术风险。(2)强度解剖复位：对于颌骨骨折患者，只有解剖复位后颌骨才会形成与周围肌群的稳定性关系，降低肌张力干扰，达到骨组织与周围肌肉组织力量的平衡，降低发生术后咬合关系不良的概率^[9]。笔者的经验是，对于陈旧性骨折，应彻底清除骨断端内新生肉芽组织，防止其对复位的干扰。(3)规范内固定治疗：行坚固内固定时，务必保证骨折断端复位的稳定性，并根据骨折情况选取合适的钛板及钛钉^[10]。在使用钛板前，应先对钛板塑形，使其与骨面尽量贴合，放置于与应力带、张力带方向一致的骨量充足的部位。同时应使用与钛板相匹配的钛钉，保证数量足够。(4)确保有效牵引：医生术后应及时发现存在的咬合关系不良，给予有效的颌间牵引，可以有效抵抗张力，是确保内固定物牢固和解剖关系恢复的重要措施，且固定的时间要充足且持续^[11]。保险起见，笔者的经验是牵引1~2周可恢复正常咬合关系，术后4~6周待咬合关系稳定后拆除牙弓夹板。

综上所述，影响颌骨骨折患者咬合关系不良的因素是多种多样、相互关联的，骨骼、肌肉、颞颌关节、口颌-神经-肌肉系统平衡等都会影响咬合关系，应积极采取防治措施，尽量避免咬合关系不良发生。