子宫腺肌病是指子宫肌层内出现子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变^[1]。药物对弥漫性子宫腺肌病的治疗效果有限，手术治疗以子宫切除或子宫楔形切除为主^[2]。虽然子宫楔形切除术保留了子宫的部分生理功能，但是患者术后基本丧失生育功能^[3]。现代妇科的发展趋势是将保留生育功能的保守手术方法应用于临床治疗^[4]。目前国内常用的保留生育功能的保守手术方法是U型病灶切除术，但术后患者妊娠率只有1%，且怀孕患者可能会出现流产，导致实际临床应用受限^[5]。本研究拟探讨一种新型的治疗弥漫性子宫腺肌病的手术方法——凸透镜式病灶切除术，并对该方法与其他手术方式的疗效及生育能力改善情况进行比较，以明确其是否能够显著改善患者的生育结局。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取2016年3月至2019年1月就诊于中国医科大学附属盛京医院妇产科的弥漫性子宫腺肌病患者84例。纳入标准：确诊弥漫性子宫腺病症，有手术指征并选择手术治疗者；超声诊断子宫腺肌病者，弥漫型患者术前超声提示子宫均匀增大，肌层最厚部分≥50 mm，局限型患者子宫肌壁间低回声瘤体最大径线≥50 mm^[6]；排除卵巢疾病、输卵管疾病、年龄、男性疾病等其他因素导致的不孕；无排尿或排便异常。本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准(伦理编号：2017PS066J)。

将84例患者分为4组，有强烈保留生育功能意愿并选择凸透镜式病灶切除术的患者为新式手术组；有强烈保留生育功能意愿并选择U型病灶切除术的患者为传统手术组；要求保留子宫不保留生育功能并实行开腹子宫楔形切除术者为楔形手术组；因病情无法保留子宫或不渴望保留子宫并行开腹全子宫切除术者为子宫全切组。每组21例。

1.2 方法

1.2.1 手术方式

采用腰部硬膜外麻醉，患者取仰卧位，留置导尿管。下腹正中做5~8 cm横切口，逐层入腹。(1)开腹凸透镜式病灶切除术：腺肌病灶附近局部注射20 U的缩宫素减少出血。以冷刀从子宫前壁或后壁病灶严重处开始切开子宫。保留正常子宫组织的全部子宫内膜层和浆肌层，以凸透镜式切除路径对子宫腺肌病病灶进行切除，尽可能剔除前后壁病灶。对于靠近子宫内膜的子宫腺肌病灶，在靠近子宫内膜基底层处切除。大的腺肌病灶切除后，再次检查子宫，如发现小的局灶性腺肌病灶，则行局部病灶切除术，直至子宫变软或子宫恢复正常大小(6 cm×5 cm×4 cm)。用可吸收缝线逐层缝合关闭子宫。缝合结束后，子宫壁各层间不留死腔。所有切除的腺肌病组织均经手术病理证实。(2)开腹子宫U型病灶切除术：自两侧子宫角内侧约1~2 cm处，呈“U”形纵行向子宫峡部方向切除，至宫颈内口上方2~3 cm处止，切除大部分子宫体及子宫底，保留两侧子宫浆膜层，并切除部分子宫内膜，不损伤子宫动脉上行支。(3)开腹子宫楔形切除术：沿子宫腺肌病灶边缘做纵向切口，将病灶与正常组织分离，尽可能切除全部腺肌病灶和部分正常肌层。切除子宫前壁和后壁大部分主体和大部分子宫内膜，使子宫成倒三角形，进行子宫多层缝合。(4)开腹全子宫切除术：切断子宫圆韧带、子宫阔韧带、子宫主韧带和子宫骶韧带，打开膀胱腹膜反折将子宫完整切除。

1.2.2 观察指标

记录手术时间、术中失血量、术后引流量、住院时间。出院后随访记录月经量、痛经改变情况、是否复发及是否妊娠。使用月经出血量表(Mansfield Voda Jorgensen，MVJ)评估月经失血量，范围从0 (闭经) ~6 (喷血)，评分≥5为月经过多。患者根据治疗前后月经量变化自行打分。术后月经量恢复正常为完全缓解，术后月经量评分降低≥2但未恢复正常为明显缓解，术后月经量评分降低≥1但未恢复正常为部分缓解，手术前后月经量评分无变化或闭经为无效^[7]。用视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)评定月经疼痛程度(0分，无疼痛；1~3分，轻微疼痛；4~6分，中度疼痛；7分，剧烈疼痛)。痛经症状消失为完全缓解，VAS评分降低≥50%为明显缓解，降低≥20%为部分缓解，降低 < 20%为无效^[8]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。手术时间、术中出血量、术后引流量、住院天数等资料以x±s表示。满足正态分布和方差齐性条件，组间比较采用F检验。MVJ、VAS评分以x±s表示，组间比较采用t检验。痛经改善情况、月经量改善情况、妊娠率及复发率等资料以百分比表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料比较

4组患者一般资料比较，无统计学差异，具有可比性。见表 1。

2.2 手术指标比较

4组患者手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。

2.3 术后月经指标比较

新式手术组所有患者术后无闭经，传统手术组出现闭经2例，楔形手术组出现闭经5例。新式手术组、传统手术组和楔形手术组术后月经量和痛经程度与术前相比均改善，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3、4。

新式手术组术后月经量总缓解率和痛经总缓解率较传统手术组、楔形手术组增高，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5、6。

2.4 术后治疗与妊娠情况

新式手术组、传统手术组、楔形手术组患者术后均给予常规药物治疗。于术后第一次月经来潮后第3~7天，皮下注射促性腺激素释放激素激动剂3.75 mg，此后每28 d注射1次，共3次。新式手术组和传统手术组在第3次注射时于宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)。有生育要求的患者18个月后取出LNG-IUS即可试孕。

随访期间，新式手术组有7例、传统手术组有10例术后仍在用LNG-IUS避孕和治疗。新式手术组14例有生育要求的患者中，2例(14.3%)妊娠，且均为自然妊娠并主观终止了妊娠。传统手术组11例有生育要求的患者中，无妊娠者。其他患者的妊娠情况尚在随访中。新式手术组妊娠率较传统手术组明显增高，差异有统计学意义(χ²=13.086，P < 0.001)。

2.5 复发情况

新式手术组有2例(9.5%)复发，其中，1例于术后1年复发，给予药物治疗；1例于术后半年复发，临床症状较轻，行药物治疗。传统手术组有2例(9.5%)于术后1年复发，给予药物治疗。楔形手术组有2例(9.5%)于术后1年复发，给予药物治疗。新式手术组复发率与传统手术组、楔形手术组比较，差异无统计学意义(χ²=4.683，P = 0.193)。

3 讨论

近年来，越来越多的女性倾向于晚婚晚育，保留子宫的生育功能受到高度重视^[9-10]。本研究结果显示，凸透镜式子宫腺肌病病灶切除术可保留生育功能，并具有如下优势：(1)手术过程中不穿透且尽可能保留全层子宫内膜，以便术后子宫内膜血流恢复；(2)与U型病灶切除术相比，凸透镜式病灶切除术保留了子宫大部分肌层，对子宫肌层运动的方向、节律、幅度影响小，有利于提高术后妊娠率，且更进一步降低了妊娠期子宫破裂的风险；(3)无需切断卵巢固有韧带、主韧带，从而不会阻断子宫动脉上行支对卵巢的血供，手术不损伤输卵管间质部分，为患者未来自然妊娠创造可能；(4)完整保留了正常的子宫浆膜层，降低手术缝合张力与缝合难度，在缝合过程中，组织间无死腔和水肿，降低了术中出血、感染及术后子宫愈合不良、妊娠子宫破裂等风险；(5)凸透镜式病灶切除术与子宫楔形切除术、子宫全切术相比，在手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间方面并无明显增加，说明此手术相对易于操作，且不延长患者术后恢复时间；(6)因手术不切断和分离子宫韧带，不改变盆底肌力，不改变下生殖道结构，降低了盆腔粘连的可能性，最大限度减少了手术对人体的伤害，满足了患者生理和心理上的需求；(7)子宫腺肌病病灶切除广泛、彻底，术后复发概率降低。

但是，保留生育功能的凸透镜式病灶切除术仍有一定的局限性：(1)由于腺肌病灶浸润生长的特点，弥漫性的子宫腺肌病无法切除所有病灶，导致仍有少数患者术后症状改善效果不明显，或手术后子宫腺肌病复发^[11]；(2)由于切除了较多的子宫肌层，术后需严格避孕2年，且患者术后有妊娠困难，甚至有妊娠期子宫破裂的风险^[12]；(3)手术技巧是术后效果的关键，此类保留生育功能的手术需要有较高的缝合技巧，术者手技及经验的差别对患者的预后影响较大。

综上所述，本研究论证了保留生育功能的凸透镜式病灶切除术治疗弥漫性子宫腺肌病的临床可行性。结果表明，该术式在保证术中和术后安全性的同时，还能够有效地改善月经过多和痛经，提高妊娠率，具有潜在的临床应用及推广价值。但如何权衡利弊选择最佳手术适应证，制定个性化诊疗方案，规范术前、术后用药，更好地恢复内分泌及生殖功能，提高生育能力，仍是妇科医生需要努力解决的问题^[13-14]。