子宫内膜腺肌瘤性息肉，是一种特殊类型的子宫内膜息肉，由内膜腺体及平滑肌纤维组织间质组成，组织学上分为典型性及非典型性腺肌瘤性息肉^[1]。本研究通过回顾性分析本院收治的450例子宫内膜典型性腺肌瘤性息肉患者的病例资料，探讨其病因、临床特征、诊治方法及预后，以期为临床治疗提供依据。

1 材料与方法 1.1 一般资料

收集2012年1月至2017年12月就诊于中国医科大学附属盛京医院并经病理确诊为子宫内膜典型性腺肌瘤性息肉的450例患者临床病理资料。发病年龄为21~91岁，其中21~30岁18例，> 30~40岁53例，> 40~50岁122例，> 50~60岁140例，> 60~70岁99例，> 70~80岁15例，> 80岁3例。

1.2 方法

回顾性分析上述患者的临床病理资料，包括年龄、孕产次、是否绝经、临床表现、查体及辅助检查结果、手术方式、术中所见、术后病理等，并对保留子宫的患者进行随访，随访时间为23~94个月，随访截止时间为2020年2月。随访内容包括治疗后是否复发，复发时间，复发后的治疗方案。随访资料通过调阅住院病历、门诊复查病历及电话随访途径获得。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，不同组间率的比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 临床特点

2.1.1 一般情况

患者平均年龄为52.2岁，绝经前患者204例，绝经后患者246例。平均孕2.46次，产1.32次，38例无妊娠史。乳腺癌患者17例，其中13例有他莫昔芬口服史。

2.1.2 临床表现

未绝经患者中，表现为异常阴道流血者120例，包括经量增多57例、不规则流血47例、突发阴道大量流血7例、月经间期流血9例。绝经患者中，异常阴道流血80例。见表 1、2。

2.2 诊断

450例患者术前均行盆腔超声检查，诊断为子宫内膜息肉177例，黏膜下肌瘤40例，可疑子宫内膜癌5例，子宫内膜增厚167例，仅诊断为宫内占位32例，提示宫腔积液5例，未提示宫内异常24例。其中提示占位组织或增厚内膜中伴散在小液性区者共149例，占33.1%。

349例患者行宫腔镜检查，诊断为子宫内膜息肉247例（仅19例直接诊断为腺肌瘤性息肉），黏膜下肌瘤96例，子宫内膜增生6例。349例患者中，超声诊断为子宫内膜息肉135例，黏膜下肌瘤40例，子宫内膜增厚137例，可疑子宫内膜癌3例，宫腔积液5例，仅诊断宫内占位29例。两者之间诊断子宫内膜息肉的准确率及误诊肌瘤率比较有统计学差异，见表 3。

83例患者行盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。考虑子宫内膜息肉14例，黏膜下肌瘤14例，子宫内膜癌12例，滋养细胞肿瘤1例，仅提示宫腔或颈管内占位病变15例，子宫内膜增厚，信号不均20例，未发现宫内异常7例。

图 1所示为1例患者的超声、MRI、宫腔镜及病理图像。盆腔超声提示子宫内膜增厚，厚约2.0 cm，回声不均，其内可见大小不等液性区；盆腔MRI检查示子宫内膜增厚，强化不均，结合带模糊；宫腔镜示前壁发出一息肉样组织，边界清楚，表面可见血管走行，其内可见囊泡；病理显示子宫内膜腺体形态不整，间质纤维，平滑肌样细胞增生。

2.3 术中所见

术中见宫内占位为息肉样或结节样，颜色粉白，质软或韧。长径0.2~11 cm，> 3 cm者72例，占16%。单发317例，多发133例。单发性息肉中，共196例描述了息肉形态，有蒂82例，宽基底无蒂114例。

2.4 治疗

339例行宫腔镜病灶电切术，3例行诊刮术，1例行阴式病变切除术，经腹子宫肌瘤核除术中透入宫腔行息肉摘除术2例，因合并子宫肌瘤、腺肌症、子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅲ级行全子宫切除术102例，次全子宫切除术3例。

2.5 病理

术后石蜡病理提示子宫内膜腺肌瘤性息肉412例，腺肌瘤性息肉合并腺体单纯性增生14例，腺肌瘤性息肉合并腺体复杂性增生6例；腺肌瘤性息肉合并局灶内膜腺体单纯性增生7例，合并局灶内膜腺体复杂性增生4例，合并局灶内膜腺体非典型增生7例。

2.6 预后

对345例保留子宫的患者进行随访，随访时间为23~94个月，共249例取得随访资料。其中，复发12例，均为绝经前及行宫腔镜手术患者，术后第1年复发1例，第2年4例，第3年2例，第4年3例，第6年1例，第7年1例。复发后再次行宫腔镜手术5例，因合并子宫肌瘤、CINⅢ、子宫内膜增生行全子宫切除术3例，观察中未手术4例。合并局灶内膜腺体非典型增生并保留子宫的3例患者中，2例失访，1例经高效孕激素治疗后至随访结束未复发。

3 讨论

子宫内膜典型性腺肌瘤性息肉的发病机制尚不明确，部分学者^[2]认为，腺肌瘤性息肉可能来源于子宫内膜间质前体细胞，这些细胞具有向平滑肌分化的能力，可能是长期雌激素刺激的产物。LIN等^[3]报道了1例使用促性腺激素释放激素激动剂有效减小了病灶大小的病例，提示其生长为雌激素依赖性。本研究中患者的平均发病年龄为52.2岁，> 50~60岁发病率最高，可能与此年龄段长期或持续雌激素刺激而少或无孕激素拮抗有关。有文献^[4]报道绝经后妇女服用他莫昔芬，其微弱的雌激素样作用会增加子宫内膜腺肌瘤样息肉的发生。

该病主要临床表现为异常子宫出血，也可表现为分泌物异常、腹痛、接触性出血等，或无临床症状而于体检中发现。辅助检查主要为超声及宫腔镜检查，超声表现主要为宫内占位组织或内膜增厚，占位组织可为中等、高、低或混合回声，无特异性，但占位组织或增厚的内膜中伴多个散在小液性区者约占1/3，为其较特异性表现。宫腔镜具有可直视病变、避免漏诊同时能行组织活检以确定诊断的优势。本研究结果显示，超声的诊断准确率明显低于宫腔镜，宫腔镜的误诊肌瘤率高于超声，但两者的误诊肌瘤率均低于之前的文献^[5]报道，可能与近年来对此病认识的提高有关。此外，MRI对此病的诊断也有一定参考价值。KAWAGUCHI等^[6]的研究表明，MRI表现以囊性或实性成分为主，内含囊腔、出血和肌层浸润。

本研究中行MRI的患者中14.46%提示子宫内膜癌，误诊恶性率较高。HUANG等^[7]报道了1例表现为绝经后阴道流血的66岁妇女，超声显示子宫轻度增大，MRI表现为具有多个囊性成分的异常宫内病变，行穿刺活检提示血肿。进一步行宫腔镜检查发现2个息肉样肿瘤，切除后组织学结果为子宫内膜腺瘤性息肉。可见腺肌瘤性息肉在超声及MRI表现上有时难以与子宫内膜癌区分，当活检病理结果与影像学表现不符时推荐行宫腔镜检查^[7]。

除少数典型病例宫腔镜下见息肉样组织中含有囊泡样结构可协助诊断外，其与传统的子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、非典型性腺肌瘤性息肉的鉴别主要依靠组织病理检查。STRICKLAND等^[8]对84例腺肌瘤性息肉患者的组织学及免疫组织学特征进行分析，发现其可分为2种类型，一种与传统的内膜息肉相似（1型），另一种具有错构瘤样外观，更可能与激素替代治疗相关（2型），对不同形态表现的认识有助于区分其与其他症状类似的疾病。本研究中13.6%的患者可于妇科查体中见宫颈外口脱出物，PATEL等^[9]与SAJJAD等^[10]的研究均提示阴道内脱垂子宫肿瘤含有出血性囊性间隙应想到息肉样腺肌瘤的诊断，并应与脱垂性子宫恶性肿瘤及平滑肌瘤相鉴别。

在手术方案的选择方面，刮宫术因无法直视病变位置且腺肌瘤性息肉质地多较韧、基底宽，术后病变残留率高；宫腔镜可以直视下完整切除病灶，且可同时对其他可疑内膜病变部位进行活检，创伤小；对于脱出宫口者也可考虑钳夹摘除，但因无法看到息肉根部确切位置，难以保证根蒂部的完全切除。本研究成功随访249例患者，仅12例复发，且无恶变患者，可见宫腔镜病灶电切术是安全有效的治疗方案。

综上，子宫内膜典型性腺肌瘤性息肉在青春期后的不同年龄均可发病，但好发于围绝经期，以异常阴道流血为主要临床表现。超声下占位组织或增厚的内膜中伴散在小液性区为较特异性表现。宫腔镜诊断准确率高于盆腔超声及MRI，宫腔镜病灶电切术安全有效，值得临床广泛应用。