近年来随着全球范围内肥胖人群比例增高，妊娠期超重以及肥胖导致母婴相关的风险（子痫前期、妊娠期糖尿病、血栓栓塞性疾病等）亦明显增加^[1]。已有研究^[2]表明，体质量指数（body mass index，BMI）较高的产妇痛阈减低，对于疼痛更加敏感。硬膜外分娩镇痛是目前公认的最有效的分娩镇痛方式，在提供良好镇痛的同时，可以松弛盆底肌肉，提高超重、肥胖产妇的顺产概率^[3]。实施硬膜外分娩镇痛时，L2~3与L3~4椎间隙常被视为最佳穿刺间隙。有研究^[4]报道，产妇行硬膜外分娩镇痛时，在较高位置的椎间隙穿刺可以提供良好的腹部镇痛，但对于会阴部疼痛带来的爆发痛抑制效果不佳。也有研究^[5]表明，不同椎间隙穿刺对于分娩镇痛过程中局麻药用量以及爆发痛抑制无显著影响。因此，在超重、肥胖产妇分娩镇痛时，选择L2~3椎间隙还是L3~4椎间隙目前尚无明确结论。本研究探讨不同椎间隙穿刺对于超重、肥胖产妇硬膜外分娩镇痛效果的影响，旨在为超重、肥胖产妇实施有效的分娩镇痛提供参考。

1 材料与方法 1.1 临床资料及分组

选取2020年3月至2020年12月中国医科大学附属盛京医院试行阴式分娩的超重、肥胖初产妇125例。纳入标准：（1）年龄18~40岁；（2）BMI 25~40 kg/m²；（3）孕周≥37周；（4）ASAⅠ级或Ⅱ级；（5）单胎；（6）头位；（7）宫口开大3~6 cm；（8）自愿行硬膜外分娩镇痛；（9）产妇均知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）合并子痫前期；（2）有椎管内麻醉禁忌证；（3）随机分组穿刺椎间隙穿刺失败而更换穿刺椎间隙；（4）硬膜外给药30 min后麻醉平面不能达到T10；（5）穿刺过程中意外（硬脊膜穿破、全脊䯝麻醉、局麻药中毒）；（6）分娩期间硬膜外导管堵塞、意外脱出。采用随机数字表法将纳入患者分为研究组（n = 64，采用触诊定位法于L2~3椎间隙穿刺）、对照组（n = 61，采用触诊定位法于L3~4椎间隙穿刺）。2组产妇年龄、BMI、宫口扩张以及孕周差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。

1.2 方法

产妇进入分娩镇痛室前开放外周静脉，进入分娩镇痛室后持续监测血压、心率、血氧以及胎心率，2组进行相应椎间隙硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置管（3 cm），给予2%利多卡因（3 mL），3 min后若无全脊䯝麻醉或局麻药中毒表现，则连接事先设定好参数的程控硬膜外间歇脉冲泵（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）。镇痛泵内药液配置为0.1%罗哌卡因，参数设置为脉冲剂量8 mL/h，背景剂量2 mL/h，自控量5 mL，锁定时间20 min。脉冲泵注速度均为400 mL/h，极限量20 mL/h。每间隔2 min对产妇进行1次VAS评分询问，记录起效时间（硬膜外给药后宫缩时首次达到VAS ≤ 3分的时间）。

爆发痛处理：如果分娩过程中爆发痛出现（VAS≥6分），由助产士指导产妇通过硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）给药，若20 min后疼痛仍不能缓解（VAS > 3分），则由麻醉医生确认PIEB输注泵无故障、硬膜外导管通畅后通过硬膜外补救用药0.125%罗哌卡因（5 mL），同时将此患者剔除。

1.3 观察指标

记录分娩镇痛前（T0），硬膜外给药10 min（T1）、30 min（T2）、1 h（T3），宫口开全时（T4）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率、VAS评分、胎心率、改良Bromage评分（0分，无运动阻滞，髋、膝、踝关节可充分屈曲；1分，髋关节不能屈曲，不能完成直腿抬高动作，但膝、踝关节均可充分屈曲；2分，不能屈曲膝关节，仅能屈踝关节；3分，不能屈曲踝关节或下肢不能运动）。记录起效时间（硬膜外给药后首次宫缩时达到VAS ≤ 3分的时间），产程中爆发痛发生次数以及爆发痛时VAS评分，PCEA次数，镇痛药用量以及新生儿出生后1、5 min的Apgar评分。记录镇痛期间恶心、呕吐、尿潴留、下肢麻木、严重低血压（MAP下降超过20%或收缩压 < 90 mmHg）等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ²检验。P < 0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

与同组T0时比较，2组VAS评分、MAP均明显降低（P < 0.05），而心率、胎心率比较无统计学差异（P > 0.05）。与对照组比较，研究组T1时MAP明显降低（P < 0.05），而2组各时间点VAS评分、心率以及胎心率比较无统计学差异（均P > 0.05），见表 2。

与对照组比较，研究组起效时间（硬膜外给药后首次宫缩时达到VAS ≤ 3分的时间）明显减少（P < 0.05），而爆发痛时VAS评分明显增高（P < 0.05），2组爆发痛发生次数、PCEA次数、镇痛药物使用量及Bromage评分比较无统计学差异（均P > 0.05），见表 3。

2组新生儿Apgar评分均在9分以上，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组恶心、呕吐发生率比较差异显著（P < 0. 05），而其他不良反应（严重低血压、下肢麻木、尿潴留）发生率比较均无统计学差异（均P > 0.05），见表 4。

3 讨论

目前，妊娠期超重、肥胖已经成为围产期重点关注的问题。妊娠期超重、肥胖不但会增加产妇发生并发症的风险，同时也给麻醉带来椎管内操作、气道管理等困难。而且此类产妇由于产道狭窄，盆底肌肉薄弱等因素会增加顺产的难度，已有研究^[6-7]表明，超重、肥胖产妇的器械助产率以及剖宫产率明显高于BMI正常的产妇。

硬膜外分娩镇痛时PIEB通过自动化程序系统将硬膜外泵设置为脉冲给药方式，在节约麻醉药物的同时，可提高产妇的满意度，为产妇提供良好的分娩镇痛效果。超重、肥胖产妇病理生理复杂，颈部脂肪堆积可造成气道解剖异常，腹部脂肪堆积使胃内容物排空时间延长，增加恶性呕吐以及返流的概率，同时由于硬膜外腔脂肪的堆积、静脉丛扩张以及结缔组织的变化等可能造成硬膜外腔容积压缩^[8]。因此，不同椎间隙穿刺注药可能会影响药物在硬膜外腔的扩散与分布，进而影响分娩镇痛的效果。

分娩起始性高血压（labor onset hypertension，LOH）指妊娠期无明确高血压，在产程起始后首次被发现的高血压。有研究^[9]表明，LOH在人群中发生率为20%~25%，并且成为分娩过程中心脑血管意外发生的重要危险因素。硬膜外分娩镇痛将镇痛药物直接注入硬膜外椎间隙，除阻滞兴奋性神经冲动的传递及疼痛刺激的传导外，同时舒张外周血管，减少回心血量，能够有效降低血压^[10-11]。本研究结果显示，与分娩镇痛前相比，2组产妇分娩镇痛后各个时间点的VAS评分以及MAP均明显下降，说明0.1%罗哌卡因行PIEB可提供良好的镇痛效果，同时能稳定产程中产妇的血流动力学，降低心脑血管意外发生的风险。2组产妇分娩镇痛后各时间点VAS评分无明显差异，但研究组T1时的MAP明显低于对照组（P < 0.05），可能由于L_2~3椎间隙穿刺药液在硬膜外腔扩散更广泛，阻滞范围更广，由于椎管内神经阻滞顺序交感神经优先于痛觉神经，所以在痛觉阻滞范围相同的情况下，L_2~3椎间隙穿刺可能造成更广泛的交感神经阻滞，进而使血压下降更明显。尽管本研究中2组产妇各时间点胎儿的胎心率、分娩镇痛后出现明显低血压的情况以及新生儿出生后1、5 min的Apgar评分无明显差异，但已有研究^[12]显示硬膜外分娩镇痛后过低的血压可能会造成子宫胎盘供血不足进而增加胎儿宫内窘迫的风险，应警惕分娩过程中低血压带来的负面影响。

本研究结果显示，研究组硬膜外给药后首次达到宫缩时VAS评分 < 3分的时间明显短于对照组，可能是因为研究组L_2~3椎间隙穿刺首次负荷脉冲剂量在硬膜外腔弥散更广泛，分布更均匀，进而起效更迅速。2组产妇分娩过程中产生爆发痛的次数无统计学差异（P > 0.05），但研究组爆发痛时VAS评分明显高于对照组。产程中的爆发痛主要来源于先露部压迫盆底组织、肛提肌收缩压迫会阴、人工破膜以及手动扩张宫口等会阴部操作，主要为S_2~4脊神经支配^[13]。本研究中研究组爆发痛时VAS评分明显高于对照组，可能由于0.1%罗哌卡因行PIEB时，研究组在L_2~3椎间隙穿刺注药，基本达到平面（T₁₀）可抑制宫缩痛，但对下腰骶部（S_1~5）神经阻滞不够完全所致。2组产妇硬膜外药物用量，PCEA次数以及爆发痛次数比较无统计学差异，说明随着产程进展，硬膜外药物逐渐累积，L_2~3或L_3~4椎间隙穿刺都不影响硬膜外阻滞范围的扩散，都可以达到理想的镇痛效果。

本研究中2组不良反应（严重低血压、胎心减慢、下肢麻木以及尿潴留等）发生率无统计学差异（P > 0.05），但是研究组恶心、呕吐发生率明显高于对照组，可能由于超重、肥胖产妇胃内容物排空时间长，而研究组对于交感神经阻滞的范围更广，进而增加了恶心、呕吐发生的概率。

综上所述，超重、肥胖产妇以0.1%罗哌卡因行PIEB技术分娩镇痛，与L_3~4椎间隙穿刺比较，L_2~3椎间隙穿刺可以更快达到镇痛效果，但可能面临着恶心、呕吐以及硬膜外给药10 min后血压严重下降发生率升高的风险。而且对于产程中爆发痛的抑制效果也不佳。本研究的不足之处：分娩镇痛方式只采用了PIEB技术，未进行其他分娩镇痛模式比较；硬膜外用药浓度单一。今后应综合穿刺位置、药物浓度及给药方式来进一步研究论证。