胚胎冷冻技术始于1983年，是世界上唯一成熟的能够保存生育功能的方法，该技术使体外受精胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）产生的非植入胚胎得以保存^[1-2]。随着该技术的不断完善成熟，胚胎冷冻移植的数量也不断增加。冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）约占欧洲和全世界所有胚胎移植量的20%^[3]。但是与新鲜胚胎移植周期相比，FET周期的妊娠率和着床率均较低^[3]。山东大学陈子江团队在2016年、2018年和2019年发表的前瞻性随机对照研究比较了不同人群在FET和新鲜胚胎移植周期的临床结局，结果显示，在多囊卵巢综合征患者和采用选择性单囊胚移植的人群中，FET能显著提高患者每周期活产率，而在正常人群中FET未能改善每周期活产率^[4-6]。FET周期可规避发育不同步的子宫内膜，使子宫内膜与胚胎之间建立起更有效的对话机制，以保证胚胎成功着床和后续的正常发育，理论上FET的临床结局要好于新鲜胚胎移植周期。以往对FET周期妊娠结局的研究通常都是分析相同的FET周期因素，缺少对新鲜胚胎移植周期中的参数对FET周期妊娠结局影响进行分析研究。本研究旨在探究新鲜胚胎移植周期参数对FET周期妊娠结局的影响。

1 材料与方法 1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，对2014年1月至2018年12月间在我院生殖医学科行FET的患者进行筛选，共包括84个FET周期的临床数据。纳入标准：患者均进行了新鲜胚胎移植周期和FET周期，总移植次数为2次。排除标准：（1）移植前经宫腔镜检查或超声检查，明确诊断有子宫内膜病变的不孕患者；（2）经免疫学检查，患有自身免疫性疾病的不孕患者；（3）合并输卵管积水的不孕患者；（4）合并子宫肌瘤、子宫腺肌症和子宫内膜异位症的不孕患者；（5）多次行取卵手术者；（6）夫妻任何一方染色体异常者。本研究通过北部战区总医院伦理委员会审查，所有患者均知情同意。

1.2 周期方案

按我院生殖医学科标准，进行控制性超促排卵。当主导卵泡直径超过18 mm或至少3枚卵泡的直径超过17 mm时，皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素注射液（艾泽，默克雪兰诺公司）250 μg，34~36 h后行超声引导下穿刺取卵术。

胚胎培养：根据病史和检查结果，采用常规的IVF或卵细胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）方法进行体外受精，受精16~18 h后进行评估，将正常受精合子在胚胎培养箱内继续培养3~5 d。培养评估：按照中华医学会生殖医学分会实验室学组共识^[7]和Istanbul共识对胚胎进行级别评估。胚胎冻融：对于新鲜胚胎移植周期移植后或新鲜胚胎移植周期取消的患者，若有可用胚胎，采用玻璃化冷冻方法对胚胎进行冷冻保存。胚胎移植：排卵正常者一般选择自然周期，排卵异常者则采用激素替代周期或用小剂量促性腺激素进行内膜准备。

1.3 数据采集

1.3.1 新鲜胚胎移植周期参数

包括促排卵时的患者年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、既往妊娠史、不孕类型和原因、IVF或ICSI、控制性超促排卵方案、用于促排卵的药物以及子宫内膜厚度和形态。

1.3.2 子宫内膜质量的评估

将子宫内膜分为3型。A型为三线型，表现为子宫内膜与子宫肌层之间形成的高回声外侧线及2层子宫内膜表层紧贴，可见高回声中心线；B型为过渡型，表现为中间孤立回声，宫腔中线回声不明显；C型为均质强回声型，表现为无宫腔中线回声。

1.3.3 FET周期数据

包括冷冻胚胎数、胚胎冷冻天数、胚胎冷冻指征和冷冻复苏间隔。临床妊娠定义为移植第21天超声下看到妊娠囊。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用χ²或Fisher精确检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者一般资料对FET周期妊娠结局的影响

本研究包括84个FET周期，胚胎移植的妊娠率为28.6%（24/84）。分析患者一般资料与胚胎着床和妊娠率的可能联系，结果发现，患者年龄、BMI、不孕原因和既往妊娠史对FET周期妊娠率无影响。与原发性不孕患者（15.8%）相比，继发性不孕患者（39.1%）的妊娠率更高（P = 0.018）。见表 1。

2.2 新鲜胚胎移植周期临床参数对FET周期妊娠结局的影响

新鲜胚胎移植周期应用的促排卵方案和促排卵药物、子宫内膜厚度以及子宫内膜形态对FET周期妊娠率无影响。新鲜胚胎移植周期妊娠的患者（56.3%）与未妊娠的患者（11.5%）相比，在FET周期中的妊娠率更高（P < 0.001）。见表 2。

2.3 新鲜胚胎移植周期基本实验室数据对FET周期妊娠结局的影响

新鲜胚胎移植周期采用的受精方式（ICSI/IVF）对FET周期妊娠率无影响。新鲜胚胎移植周期移植后剩余冷冻胚胎数目 < 5个的患者（47.8%）在FET周期的妊娠率高于冷冻胚胎数目为5~9个（20.0%，P = 0.021）或≥10个的患者（7.7%，P = 0.009）。胚胎冷冻复苏间隔 > 12个月的患者（43.0%）在FET周期的妊娠率高于冷冻复苏间隔≤12个月的患者（20.4%，P = 0.025）。见表 3。

3 讨论

胚胎冷冻保存技术极大扩展了辅助生殖技术的临床应用，给临床医生和患者提供了很多便利，主要表现在以下3个方面：（1）为预防移植后卵巢过度刺激的发生，获卵较多的患者可延缓胚胎移植的时间，选择胚胎冷冻；（2）子宫内膜容受性差不适合新鲜胚胎移植的患者也可以选择先行胚胎冷冻，积极调整内膜后再移植^[3]；（3）胚胎植入前进行遗传学筛查/诊断的患者，需冷冻胚胎进行筛查后再行移植^[8]。因此，FET周期的临床结局备受关注。既往对FET周期进行的研究通常都是分析冷冻周期的临床数据，而新鲜胚胎移植周期的临床参数是否会对FET周期临床结局产生影响尚无研究报道。本研究主要通过比较和分析新鲜胚胎移植周期的临床参数是否对FET周期妊娠结局产生影响，进而归纳和总结出可能影响FET周期妊娠结局的新鲜胚胎移植周期参数。

本研究发现，继发性不孕症患者在新鲜胚胎移植周期和FET周期中临床妊娠率均较高。分析其原因：首先，既往有妊娠史的患者再次妊娠的概率可能更大；其次，无论是新鲜胚胎移植周期还是FET周期，质量好的优质胚胎都会导致2个周期的妊娠。但是也有学者认为，在新鲜胚胎移植周期中妊娠的患者在FET周期中妊娠的可能性较小。作者解释其原因是最好的胚胎已被选择用于新鲜胚胎周期移植，而留下质量一般或较差的胚胎用于FET周期^[9]。本研究分析了新鲜胚胎移植周期控制性超促排卵方案和采用的促排卵药物对FET周期妊娠结局的影响，结果发现，采用的促排卵方案和促性腺激素类型对FET周期的妊娠结局并无明显影响。但有研究^[10]报道应用促性腺激素的天数可能会对FET周期的结局产生影响。本研究还发现，新鲜胚胎移植周期子宫内膜厚度也不影响随后FET周期的妊娠结局。而有研究^[11]报道，新鲜胚胎移植周期中子宫内膜厚度≤11.5 mm的患者在随后的FET中需要特意调整子宫内膜才能维持相同的子宫内膜厚度。

本研究发现，受精方法（IVF或ICSI）不影响FET周期的临床结局，与EFTEKHAR等^[12]报道的结果一致。然而，有研究^[13]报道，尽管在复苏后不同受精方式的胚胎存活率相似，但在FET周期中ICSI的胚胎植入率比IVF低（分别为10.9%和25%，P < 0.025），认为胚胎冷冻保存会影响ICSI的胚胎植入能力。本研究还发现，冷冻胚胎数目较少的患者在FET周期妊娠结局更好，这可能因为促排卵过程中超生理剂量的高雌激素状态破坏卵母细胞的发育机制，导致核质成熟不同步，降低卵母细胞的成熟率，卵母细胞质量下降，进而影响妊娠结局^[14]。关于胚胎冷冻复苏间隔对FET周期妊娠率的影响，既往多项研究表明冷冻复苏间隔不会影响胚胎妊娠率，2016年段金良团队回顾分析胚胎冷冻时间对FET妊娠结局的影响，认为胚胎冷冻时间 < 90 d或是 > 730 d，都不会影响FET妊娠结局^[15]。而本研究显示，冷冻复苏间隔 > 12个月的患者FET妊娠率更高。这可能因为在新鲜胚胎移植周期获得了较好的临床妊娠，再进行FET时冷冻复苏间隔已 > 12个月。

另外，在辅助生殖助孕过程中年龄是影响成功率的一个很重要的因素，患者年龄越小卵巢功能相对越好，获得的临床妊娠结局越好。本研究发现，取卵时的年龄不会影响FET周期的结局，这可能是本研究选用的标本数少，导致数据产生偏倚，或是≤35岁的患者在新鲜胚胎移植后获得临床妊娠，因此未再进行FET周期移植。所以，还需要更多的数据分析影响FET周期妊娠结局的因素。

综上所述，本研究结果表明，在新鲜胚胎移植周期妊娠的患者在FET周期妊娠概率更大，且胚胎冷冻复苏间隔 > 12个月以后妊娠结局也相对较好。