变应性鼻炎（allergic rhinotis，AR）又称过敏性鼻炎，是一种发生于鼻部黏膜的由IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病，为临床多发病、常见病，且发病率逐年上升。AR目前的治疗手段主要包括尽可能避免变应原，鼻喷糖皮质激素，鼻喷和（或）口服抗组胺药、白三烯受体抑制剂、传统中医中药，特异性免疫治疗等^[1-5]，对大部分患者可以取得良好的疗效。但临床上仍会有部分常年性、中重度变应性鼻炎患者疗效不佳，成为临床中的治疗难点。近年来，高选择性鼻部神经阻断术在临床上获得了很好的疗效^[6]，但该方法目前尚缺乏广泛的临床研究，其具体机制也有待进一步阐明。本研究拟观察高选择性鼻部神经阻断术对中重度AR的临床疗效及其对血清血管活性肠肽（vasoactice intestinal peptide，VIP）表达的影响，并探讨其可能的机制。

1 材料与方法 1.1 临床资料

选取2018年6月至2020年2月期间于北部战区空军医院耳鼻喉科住院并拟行高选择性鼻部神经阻断术治疗的患者30例。其中，男18例，女12例；年龄25~53岁，平均（32.3±2.5）岁。纳入标准：符合AR诊断与治疗指南（2015，天津）的诊断标准^[7]，确诊为中重度持续性AR；经2年以上的抗组胺、鼻用糖皮质激素等药物规范治疗后症状无改善、疗效不佳，或不愿意长期使用药物治疗，严重影响工作生活；伴有中重度AR的难治性或复发性慢性鼻窦炎；术前检查完善，无手术禁忌证；患者对治疗过程和结局知情同意。排除标准：轻度AR；季节性AR；未经规范的药物治疗和（或）免疫治疗；患者对手术治疗恐惧、抵触；有全身性疾病，无法耐受手术；哮喘，肺功能严重异常（无法耐受手术，或手术风险高）。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法

全身麻醉下行双侧高选择性鼻部神经（翼管神经鼻后神经丛+咽支+筛前神经分支）阻断术。以鼻内镜应用等离子切除中鼻甲中、下1/3，在距离上颌窦后囟后方1 cm处，应用等离子切开黏膜及软骨膜至骨面（图 1A）；向后分离并暴露筛骨嵴，应用咬骨钳去除遮挡的筛骨嵴（图 1B）；暴露蝶腭孔及蝶腭孔内血管神经束。沿蝶腭孔周边约0.3~0.5 cm应用等离子环形切除黏骨膜及其内的血管神经组织（包括翼管神经的鼻中隔支、上鼻甲支、鼻腔外侧壁支）直至骨面，达到360度骨骼化（图 1C）；等离子电凝蝶腭动脉断端，向内下方分离黏骨膜，暴露并用咬骨钳咬除腭骨蝶突，暴露腭鞘管及其内的血管神经束（图 1D）；尽量远离蝶腭孔，以针式电刀切断腭鞘管内的翼管神经咽支（图 1E）；并向翼管主干方向钝性分离，确认为翼管神经主干分支。自中鼻甲根部附着处，斜向下方切开黏骨膜深达骨面，长约1 cm，行筛前神经分支阻断（图 1F）。检查术区确切止血后，蝶腭动脉表面覆盖明胶海绵，鼻腔膨胀海绵填塞。

1.2.2 病情和疗效评估

分别于术前和术后1年，应用主观症状视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对患者进行症状VAS评分，包括AR的鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕等主要症状的分项评分和症状总分。由患者按严重程度在0~10分内自评，0分为无症状，10分为症状最严重。

疗效评估的判定标准：治疗效果=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。认定治疗效果≥60%为显效，30%~ < 60%为有效，< 30%为无效。

1.2.3 VIP水平检测

分别于术前和术后1年使用分离胶促凝管采集患者外周血3 mL，室温放置30 min，1 000 g离心15 min，将血清分离到1.5 mL的EP管中，-80 ℃保存备用。采用酶联免疫吸附试验ELISA试剂盒（武汉Elabscience公司），分别检测血清中VIP的浓度。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示，采用t检验进行比较，采用Pearson correlation进行相关性分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 高选择性鼻部神经阻断术前后AR患者症状评分及疗效评价

对30例AR患者行手术前后VAS评分，结果如表 1所示，术后1年VAS评分较术前显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。

本组患者术后均取得了较好的疗效，显效率为53.3%（16/30），有效率为46.7%（14/30）。

2.2 高选择性鼻部神经阻断术对AR患者血清VIP表达的影响

与术前相比，术后1年中重度AR患者外周血血清中VIP的含量明显低于术前[（18.42±0.64）pg/mL vs（39.89±1.30）pg/mL]，差异有统计学意义（P < 0.05）；进一步比较显效组和有效组术前和术后的VIP表达差异，结果显示，无论是显效组还是有效组，术后VIP表达水平均较术前显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

2.3 血清VIP表达水平与VAS评分的相关性

Pearson相关分析结果显示，AR患者血清中VIP的含量与其VAS评分呈正相关（r² =0.77，P < 0.05）。见图 2。

3 讨论

随着医疗水平的不断提高，AR的治疗理念和手段都已经取得了很大的进步。在药物和特异性免疫治疗的基础上，多种外科治疗方式应用于临床，尤其是翼管神经阻断术对AR取得了很好的疗效，但也由于干眼等并发症的存在^[8]，使其应用受到了限制。

高选择性鼻部神经阻断术既通过切除翼管神经的分支，抑制植物副交感神经的异常兴奋，减少鼻黏膜血管的过度扩张和腺体的过度分泌，达到治疗AR的作用，又因避开了泪腺支的阻断，避免了干眼症的发生，而且同时可以进行咽支和筛前神经分支的阻断，更加强化了临床疗效，使更多的AR患者，尤其是药物难治性的中重度患者从中大获裨益。

近期研究^[9]显示，通过低温等离子高选择性鼻部神经阻断术治疗AR有效率可达94%，而鼻内镜切断翼管神经配合筛前神经电灼术的有效率为94.1%，明显高于传统的经上颌窦法翼管神经切断术（64.0%）^[10]。本组患者的高选择性鼻部神经阻断术也取得了较满意的临床疗效，总有效率为100%（30/30），其中，显效率53.3%（16/30），略高于文献报道的有效率，可能由于目前观察的是术后1年的疗效，随着随访时间的延长，可能会有部分患者的疗效出现变化^[11]。尽管本研究随访时间尚短，但是结果足以证明这种手术方式对常年性、中重度AR患者的良好疗效。

人的鼻黏膜受丰富的神经纤维支配，神经纤维通过分泌多种神经肽影响AR患者的疾病进展。AR患者鼻黏膜中VIP及其受体表达均明显增加^[12]。VIP可诱导嗜酸性粒细胞分泌前列腺素D2（prostaglandin D2，PGD2），从而增强了变态反应。AR患者经VIP治疗后，嗜酸性粒细胞的辅助型T细胞2细胞趋化因子受体同源分子（chemoattractant receptor homologous molecule expressed on Th2 cell，CRTH2）受体表达明显上调，提示VIP可能是通过与CRTH2受体相互作用诱导嗜酸性粒细胞趋化^[13]。研究^[14]显示，大鼠AR模型的白细胞介素-4、P物质、VIP表达水平明显高于对照组，异丙托溴铵治疗后较未治疗组降低，提示抑制胆碱能神经可缓解AR症状，而且可以调节AR鼻黏膜辅助型T细胞（T helepr 2 cell，Th2）优势的免疫反应以及神经肽等炎症相关因子的表达。

鼻内镜高选择性鼻部神经阻断术通过阻断鼻黏膜的副交感神经支配，缓解AR的鼻部症状，其机制可能与影响鼻黏膜和血清中的VIP表达有关。AR的相关症状多与副交感神经功能旺盛有关^[15]，副交感神经活动增强，其节后纤维释放的VIP可促进鼻腔内腺体分泌以及血管扩张充血，与之相反，交感神经兴奋，则其神经元表达的神经肽Y可导致鼻腔分泌物减少并促进血管收缩。何平等^[9]通过免疫组织化学技术对采集的鼻腔黏膜细胞组织进行固定染色，证实AR患者翼管神经阻断术后VIP的光密度值明显降低。

本研究比较了行高选择性鼻部神经阻断术的AR患者术前和术后的外周血血清中VIP的表达水平，结果显示，与术前相比，术后1年患者血清中VIP的含量显著降低，且与症状VAS评分有相关性。提示了VIP可能在AR的发病机制和高选择性鼻部神经阻断术治疗AR患者的过程中均发挥了一定作用。

综上所述，高选择性鼻部神经阻断术可有效改善中重度AR患者的临床症状，其机制可能与降低患者体内VIP的水平有关。