小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）较适于胎龄儿（appropriate for gestational age，AGA）面临更大围产期患病率及病死率，甚至有成年后的远期不良结局。围产期SGA胎儿更易发生死产、宫内缺氧、新生儿并发症、神经发育受损和代谢问题的风险^[1]。虽然KARLBERG等^[2]研究表明85%SGA儿童通过追赶生长最终能够达到正常身高，但并未探讨身高以外的健康因素。SGA婴儿在成年以后的生活中发生胰岛素抵抗、肥胖和异常心血管危险因素的风险明显增加^[3]。所以，SGA对其终身健康都有影响。

另外，SGA的发生率一直较高，严重影响人口质量。全球范围约16%的新生儿为SGA，发达国家SGA发生率约为7%，而部分南亚国家SGA发生率高达41.5%^[4]。我国东部平原地区SGA的发生率接近发达国家，而我国西部地区SGA发生率仍较高，为17%^[5]。研究^[6]显示，平原地区引起SGA发生的高危因素较多，包括母源因素、胎盘因素、胎儿因素和胎儿染色体或基因异常4个方面。其中，母源因素包括母亲身高较矮、妊娠前体质量不足、母亲为SGA、首次妊娠、吸烟和药物滥用等^[7]。高原地区气候条件、人文经济与平原地区均不同，导致SGA发生率较高的原因尚不明确，本研究拟探讨引起高原地区SGA发生的母源性高危因素，为降低高原地区SGA发生率提供理论依据。

1 材料与方法 1.1 研究对象及分组

选取2018年6月至2019年6月于那曲市人民医院分娩的孕妇及单胎新生儿作为研究对象。纳入标准：（1）孕妇及胎儿基本信息完整，活产单胎孕妇；（2）子代基本信息（出生体质量、胎龄、性别等）完整。排除标准：（1）多胎妊娠；（2）孕妇存在严重基础疾病；（3）有药物滥用史或吸烟史。本研究获得那曲市人民医院伦理委员会批准，数据仅用于研究。SGA参考标准^[8]：< 对应胎龄性别第10百分位或 < 平均体质量2个标准差定义为SGA。

本研究共纳入孕妇754例，其中SGA组142例，年龄（27.9±6.7）岁，AGA组612例，年龄（27.6±5.7）岁，2组孕妇年龄比较无统计学差异（P > 0.05）。共纳入新生儿754例，男421例（55.84%），女333例（44.16%）；分娩孕周28~40周，平均孕周（37.78±1.33）周；出生体质量1 140~4 095 g，平均出生体质量（3 007.19± 452.38）g。根据新生儿对应胎龄、性别、体质量分为AGA组和SGA组。

1.2 研究方法

采用回顾性分析的方法查阅病志收集孕妇及新生儿相关数据。对符合入组标准的孕产妇收集孕妇年龄、产次、身高、分娩前1周的体质量、血糖、尿酸等生化指标，收集新生儿胎龄、性别、体质量等指标。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，计数资料采用率（%）表示。组间比较采用t检验或χ²检验。用二元logistic多因素回归分析母源因素与SGA发生的相关性。OR的95%CI下限值> 1为危险因素，95%CI上限值< 1为保护因素，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 SGA发生率

本研究结果显示，SGA新生儿共142例，发生率为18.83%。其中，男63例（8.36%），女79例（10.48%）。

2.2 SGA组与AGA组各项临床指标比较

结果显示，SGA组孕妇身高、体质量、体质量指数（body mass index，BMI）、空腹血糖明显低于AGA组（均P < 0.05），SGA组血尿酸水平显著高于AGA组（P < 0.05），而孕妇年龄、孕周、血红蛋白2组比较无统计学差异（P > 0.05）。SGA组与AGA组新生儿性别比较有统计学差异（P < 0.05），SGA组女性新生儿更多，见表 1。

不同孕周高尿酸血症标准^[9]：< 32周，血尿酸≥240 µmol/L；32~35周，血尿酸≥270 µmol/L；36~37周，血尿酸≥290 µmol/L；≥38周，血尿酸≥ 330 µmol/L。根据此标准SGA组高尿酸血症78例（54.93%），AGA组高尿酸血症248例（40.52%）。

2.3 SGA发生的危险因素分析

在矫正年龄、产次后logistic回归分析结果显示，孕妇身高（OR = 0.799，P < 0.001）、分娩前体质量（OR = 0.700，P < 0.001）、BMI（OR = 0.646，P < 0.001）、空腹血糖（OR = 0.792，P = 0.045）均与SGA发生率负相关，而孕妇高尿酸血症与SGA发生正相关（OR = 1.756，P = 0.032），高尿酸孕妇分娩SGA概率是尿酸正常孕妇的1.756倍。新生儿性别与SGA发生不相关（P > 0.05），见表 2。

3 讨论

SGA出生后生长发育缓慢，可能与新生儿窒息、低血糖及新生儿神经系统发育不良有关，SGA成年后发生胰岛素抵抗、肥胖和异常心血管危险因素的风险明显增加^[7]。

那曲市地处青藏高原北部，平均海拔4 500 m左右，那曲市人民医院是该地区唯一的三级甲等医院，孕妇多选择本院分娩，故本院数据可以基本反映那曲地区新生儿中SGA发生率。本研究结果显示，那曲地区SGA的发生率为18.83%，远高于中国东部地区的发生率（8%）^[5]。SGA因高死亡率和长期的健康影响成为影响高原地区人口健康的重要因素。既往研究^[7]显示，SGA发生率与经济水平、母亲受教育程度、身高、营养程度有关。因此本研究推测SGA发生率高可能与那曲地区自然条件恶劣（高原缺氧、气温较低）有关。同时，本地区经济水平欠发达，孕妇受教育程度不高，孕期营养状况差，均影响了SGA的发生率，与以往研究^[4]结果一致。

本研究结果显示母亲身高矮与SGA发生正相关（OR=0.799，P < 0.001），与既往的研究^[10]结果一致。母亲身高被认为是胎儿大小最重要的决定因素。身高矮的母亲妊娠中胎儿体质量增长不足不一定是病态，但当其他不利因素[产妇能量供应不足和（或）胎儿发育不良等]叠加在一起，可能就增加了SGA的发生率。

本研究结果显示，分娩前孕妇体质量及BMI越低，SGA发生的相对危险度越高。由于高原地区物产匮乏，生活质量虽有较大提高但仍有能量摄入不足。那曲孕妇产前BMI普遍不高，为（24.90±2.56）kg/m²。故本地区孕妇孕期营养不良多有发生，孕期体质量增加不足使胎儿宫内生长受限。另有研究^[11]也证实孕期体质量增加少、孕前体质量低均为SGA发生的独立危险因素。本研究未能采集到孕妇孕前体质量，故对孕期体质量增加未做研究。MARCHI等^[12]研究显示孕妇低BMI会显著增加极低出生体质量儿和宫内生长受限的风险；也证明孕妇过低BMI可限制胎儿宫内生长，进而增加SGA的发生率。

本研究结果显示孕妇血糖水平低与SGA的发生率相关（OR = 0.792，P = 0.045），说明高原地区孕妇有能量尤其是碳水化合物摄入不足的问题。西藏那曲地区人们饮食较为单一，多为肉类及奶制品，碳水化合物进食不足可能影响孕期血糖水平。葡萄糖作为新陈代谢的燃料，是胎儿生长最重要的营养物质，具有正常的稳定血糖水平对胎儿宫内生长至关重要。有研究^[13]表明产妇BMI和血糖升高显著增加巨大新生儿分娩率，但血糖过低同样也会抑制胎儿宫内发育，进而形成SGA。

本研究结果显示，孕妇高尿酸血症与SGA有关（OR = 1.756，P = 0.032）。孕晚期胎儿代谢产物增加及母体排出不足可引起高尿酸血症，高原地区孕妇合并高尿酸血症的发生率（43.24%）远高于平原地区^[14]。尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物。尿酸在正常浓度下表现出极好的抗氧化活性。当超过生理水平时，可引起氧化损伤，对小血管有增殖和促炎症作用^[15]。引起高尿酸血症的原因包括高嘌呤摄入、肥胖、肾功能损害和基因改变。高原地区高尿酸血症是由摄入高嘌呤过多和继发于全身缺氧共同所致^[16]。

然而，孕妇高尿酸血症对胎儿发育的影响尚不完全清楚。有研究^[17]证明尿酸可直接抑制胎盘中氨基酸的转移，抑制胎儿宫内的生长，尿酸可以增加体内环氧合酶-2表达，提示炎症可能参与了胎儿生长受限的过程。尿酸已被证明可以诱导浓度依赖性的滋养细胞浸润衰减，也可进入单层子宫微血管内皮细胞^[18]，进而引起胎盘功能障碍。抑制氨基酸转运、增加炎症反应、胎盘功能障碍均可导致胎儿宫内生长受限。已有研究^[19]显示妊娠晚期高尿酸血症与胎儿出生体质量较低和早产有关。

综上所述，高原地区SGA的发生率远高于平原地区，母亲身高矮、孕晚期低体质量及BMI、低血糖及高尿酸血症均是SGA发生的高危因素。本研究结果在一定程度上反映那曲地区孕妇的现状，为减少SGA的发生率提供理论支持。加强孕妇孕期保健管理，尤其监测孕期BMI、血糖、血尿酸等指标尤为重要。本研究采用回顾性研究，数据收集有限，未能收集孕早期、孕中期的数据，同时也未能采集社会经济、孕妇受教育程度等方面的信息。另外，本研究样本较小，尚需大样本研究进一步论证。