勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是最常见的一种男性性功能障碍疾病^[1]。根据2018年美国泌尿外科医师协会（American Urological Association，AUA）的指南^[2]内容，ED被定义为持续/反复出现的阴茎无法勃起和（或）阴茎勃起但不能实现满意性交的病症。引起ED的原因很多，包括糖尿病、高血压、前列腺癌根治术后等^[3]。国内外的流行病学研究显示，40~60岁中老年男性ED的发病率约为24%~44%^[4-5]，其中，轻度ED占17%~20%，中重度则高达33%~38%^[6-7]。轻度ED患者可通过口服5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）等常用药物治疗，中重度ED患者需要接受海绵体活性药物注射、真空勃起装置，甚至假体植入进行治疗^[8]。由于这些方法有创、操作复杂且价格昂贵，患者常难以接受^[9]。近年来，有研究^[10-12]报道应用H₂S、干细胞等提高勃起功能，但目前均尚未进入临床。本研究拟探讨轻度ED进展为中重度ED的危险因素，以期通过采取相应的预防措施阻止ED的进展。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月在南方医院门诊就诊的成年男性ED患者114例。根据国际勃起功能指数（international index of erectile function-5，IIEF-5）评分^[13]，将患者分为轻度ED组（n = 74）和中重度ED组（n = 40）2组。所有患者均签署知情同意书，本研究已获得医学伦理委员会批准。

纳入标准：年龄18~70岁，有稳定的性伴侣，无遗传病史，且在过去4周之内至少有1次性交尝试，根据IIEF-5评分初步诊断为ED的患者。

排除标准：有造血系统疾病、充血性心力衰竭、严重肝功能障碍、恶性肿瘤等全身疾病；生殖器官先天畸形；有前列腺切除术、直肠癌根治术、脊柱骨折、截瘫、骨盆骨折、阴茎或尿道损伤等手术或外伤史；有原发性性腺功能不全，甲状腺、肾上腺、脑垂体功能异常等内分泌疾病；近1个月内服用过可能影响勃起功能的药物；近3~6个月内曾行生殖器官或附属器官手术。

1.2 方法

分析2组年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、常住城市、月收入、基础疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）、吸烟和饮酒、冶游史、手淫史、包皮手术史、吸毒史、熬夜、受教育及抑郁焦虑情况^[14]的差异。

ED的诊断方法为IIEF-5评分，问题包括：（1）对阴茎勃起及维持勃起的信心；（2）受到性刺激后阴茎能够坚挺地插入阴道的次数；（3）性交时能在进入阴道后维持阴茎勃起的次数；（4）性交时保持勃起至性交完毕的困难程度；（5）尝试性交时是否感到满足。患者根据自身情况如实选择每个问题的答案，按由轻至重对应0~5分，总计25分。评分≤7分为重度ED，> 7~12分为中度ED，> 12~22分为轻度ED，> 22~25分为无ED。

焦虑情况依据焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分问卷判定，共设置20个问题，分4级评分，患者根据最近1周的情况选择最符合自身情况的选项计算获得总分，得分≤50分为正常，> 50~60分为轻度焦虑，> 60~70分为中度焦虑，> 70分为重度焦虑。抑郁情况依据抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分问卷判定，53~62分为轻度抑郁，> 62~72分为中度抑郁，> 72分为重度抑郁。

熬夜情况的判断标准为23点后入睡，且睡眠时间 < 7 h。其中包含因失眠而导致的熬夜。对于每日习惯性晚睡但睡满7 h的患者，并不包含在熬夜范围内^[15]。

OSAS的诊断根据美国睡眠医学会（American academy of sleep medicine，AASM）的诊断标准：满足标准A（没有其他原因解释的过度嗜睡）或标准B（在睡眠中窒息或憋气，睡眠中反复唤醒，无法恢复精力的睡眠，日渐疲劳，注意力受损，具有以上2项或以上情况，且无法被其他原因解释），加标准C（整夜检测证实在睡眠期间每小时有≥5次的阻塞性呼吸事件，包括阻塞性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关的觉醒^[16]）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料用x±s表示，采用独立样本t检验比较。计数资料用n（%）表示，采用χ²检验比较。对于可能引起男性ED的危险因素进行单因素和多因素logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中，114例ED患者年龄19~84岁，平均（35.96±9.73）岁，BMI为（25.04±5.14）kg/m²，56.1%常住广州。如表 1所示，轻度ED组患者月收入水平显著高于中重度ED组，而中重度ED组的手淫频率、OSAS、抑郁焦虑情况、SAS评分、SDS评分均显著高于轻度ED组，差异均有统计学意义（均P < 0.01）。2组年龄、BMI、居住地、吸烟、饮酒史、熬夜、冶游史、手淫史、高血压、糖尿病、高血脂、慢性前列腺炎、乙型病毒性肝炎病史、包皮手术史、吸毒史、受教育程度均无统计学差异（均P > 0.05）。

如表 2所示，单因素logistic回归分析结果显示，月收入、焦虑抑郁、手淫频率、OSAS、SAS、SDS评分与中重度ED的发生有关（P < 0.05），其他因素差异无统计学意义（P > 0.05）。将单因素回归分析筛选出的有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示，发生中重度ED的独立危险因素为过度手淫（OR = 1.108，P = 0.047）、OSAS（OR = 3.194，P = 0.015）；且在（6.60±5.82）次/月的基础上，手淫每增加1次，以后发生ED的风险就会增加10.8%；而月收入、焦虑抑郁、SAS、SDS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

本研究结果表明，月收入、焦虑抑郁、手淫频率、OSAS、SAS、SDS评分与中重度ED的发生显著相关，而过度手淫（OR = 1.108，P = 0.047）、OSAS（OR = 3.194，P = 0.015）为发生中重度ED的独立危险因素。

手淫是男性发育到一定年龄后自然形成的一种反应，以及对性渴求的一种表现形式，适度手淫有利于身心健康^[17]。而过度手淫，即手淫时间超过2年、手淫频率≥3次/周^[18]，除了可能引起一系列疾病外，也可能会对心理产生一定影响。但是关于手淫和ED之间是否存在必然的联系，以及过度手淫是否会导致ED病程的进展，目前尚无明确的结论。虽然有部分学者^[19]认为手淫频率与ED之间并无关联，但大部分的学者对该观点仍然持保守态度。本研究结果显示，过度手淫是中重度ED的独立危险因素。中重度ED患者的手淫频率[（6.60±5.82）次/月]远高于轻度ED患者[（3.57±3.48）次/月]。但是，在单纯分析是否手淫（81.1% vs 80%，P = 0.899）以及手淫年数（8.09±6.96 vs 9.70±8.00，P = 0.266）时，2组之间并无差异（P > 0.05）。本研究首次分析了手淫频率与ED进展之间的关系，且多因素logistic分析结果提示，在（6.60±5.82）次/月的基础上，手淫每增加1次，以后发生ED的风险会增加10.8%。

本研究结果表明，中重度ED患者OSAS的发病率明显高于轻度ED患者（75% vs 48.6%，P = 0.007），OSAS是中重度ED的独立危险因素之一。OSAS是一种常见的睡眠呼吸相关疾病，其特点为睡眠过程中因咽部塌陷导致持续高强度但无效的呼吸，导致患者白天嗜睡、夜晚睡眠打鼾并伴有呼吸暂停，长此以往可致间歇性缺氧、高碳酸血症、睡眠紊乱、持续炎症和应激状态等^[20]。已有研究表明，OSAS是心血管疾病的独立危险因素，也是代谢异常（包括2型糖尿病、葡萄糖耐受不良、胰岛素抵抗、代谢综合征和非酒精性脂肪肝）发病的潜在、独立因素。此外，OSAS还可增加精神疾病的发病率以及严重交通事故的发生率，严重影响患者的身体健康和生活质量。周泽禹等^[21]的研究表明OSAS是ED发生的危险因素，与本研究结果一致。

练卫东等^[22]研究认为，年龄、夫妻关系、工作性质、糖尿病史、精神类药物应用史以及性生活频率是ED的独立危险因素；而邓天勤等^[23]对东莞市的1 812名流动人口进行类似分析，认为年龄、文化程度、收入和同居情况是影响ED患病的主要危险因素。虽然同为男性ED患病的危险因素的研究，以上2项研究是对ED患者与非ED患者进行横向比较分析，而本研究则是选取轻度ED患者与中重度ED患者进行纵向比较分析。

综上所述，本研究发现手淫频率和OSAS是ED病程进展的独立危险因素，避免过度手淫和及时治疗OSAS则可以有效减缓ED的病情进展。。