2021, Vol. 50文章信息
- 姜海利, 李金皎, 贾音, 王慧丽, 刘凯波, 阴赪宏
- JIANG Haili, LI Jinjiao, JIA Yin, WANG Huili, LIU Kaibo, YIN Chenghong
- 子痫前期孕妇产时中转剖宫产的临床特征和危险因素
- Clinical characteristics and risk factors of intrapartum cesarean section in women with preeclampsia
- 中国医科大学学报, 2021, 50(10): 885-889
- Journal of China Medical University, 2021, 50(10): 885-889
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文章历史
- 收稿日期：2021-02-26
- 网络出版时间：2021-09-29 18:04
引用本文 |
2. 首都医科大学全科医学与继续教育学院, 北京 100069;
3. 首都医科大学附属北京妇产医院围产保健科, 北京 100026;
4. 首都医科大学附属北京妇产医院内科, 北京 100026
2. College of General Medicine and Continuing Education, Capital Medical University, Beijing 100069, China;
3. Department of Perinatal Health Care, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing 100026, China;
4. Department of Internal Medicine, Beijing Obstetrics and Gynecology hospital, Capital Medical University, Beijing 100026, China
子痫前期是一种较常见的严重妊娠并发症，通常以血压上升和蛋白尿为首发表现，伴有终末器官损害[1]，如未及时终止妊娠，可进展为多器官功能障碍。子痫前期的发生率为3%~5%，是导致孕产妇和围产儿死亡率上升的主要原因之一[2]。2020年中华医学会妇产科学分会发布的《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》 [3]，详细阐述了子痫前期的发病特征和治疗措施，为临床诊治工作提供了指导和思路。然而，关于子痫前期孕产妇产程管理的国内外研究相对较少。本研究收集并回顾性分析2016年至2019年在首都医科大学附属北京妇产医院经阴道试产的1 264例子痫前期孕妇的临床资料，旨在探讨其产科并发症和产程干预的临床特征以及产时中转剖宫产的危险因素，为子痫前期孕妇阴道试产的安全性提供临床依据。
1 材料与方法 1.1 研究对象2016年1月1日至2019年12月31日间，在首都医科大学附属北京妇产医院分娩的孕妇共60 488例，其中经阴道试产的子痫前期孕妇1 264例，根据分娩方式将其分为阴道分娩组（n = 1 016）和中转剖宫产组（n = 248），收集孕妇的临床资料。
纳入标准：（1）无头盆不称，无阴道分娩禁忌；（2）孕妇血压稳定，无心脑肾等功能障碍；（3）胎儿宫内状况良好，无胎儿窘迫表现。排除标准：（1）死胎、致死性畸形、双胎妊娠、< 28周分娩；（2）孕妇收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，或伴有心脑肾等功能异常；（3）胎心率可疑，胎儿监护异常，存在胎儿窘迫。采用统一的病例登记表，录入孕妇的年龄、分娩孕周、产科并发症、产程干预措施和分娩结局等资料。
1.2 方法 1.2.1 子痫前期诊断标准妊娠20周后孕妇出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，伴有下列任意一项：尿蛋白定量≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）；无蛋白尿，但有心、肺、肝、肾等重要器官或系统受累，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘、胎儿受累等[3]。
1.2.2 产程管理原则子痫前期孕妇入产房后给予心电监护、心率和血压监测；积极实施分娩镇痛：有分娩镇痛需求者，在签署知情同意书后，麻醉医生进行椎管内分娩镇痛；在6 h内均给予硫酸镁解痉治疗，硫酸镁静脉点滴速度1~2 g/h，24 h总量不超过30 g[3]；口服拉贝洛尔、硝苯地平或静脉注射拉贝洛尔、佩尔地平或硝普钠控制血压，目标血压为130~150/85~105 mmHg[3]；产程进展缓慢者给予人工破膜和缩宫素等产程干预措施，加速产程进展。
1.2.3 观察指标孕妇的年龄、孕产次、分娩孕周和妊娠合并症，包括妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠、胎膜早破、携带B族溶血性链球菌、甲状腺功能减退、宫内感染、胎儿生长受限、妊娠合并子宫肌瘤、采用辅助生殖技术、阴道炎等；产时干预，包括硬膜外镇痛、人工破膜和催产素加强宫缩；分娩结局，包括分娩方式（剖宫产、阴道分娩）、产后出血、胎盘早剥、新生儿体质量、新生儿身长、新生儿1、5、10 min Apgar评分和新生儿窒息情况等。
1.3 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行数据处理和统计分析，正态分布的计量资料用x±s表示，非正态分布的计量资料用M（P25~P75）表示，2组间比较采用t检验和Wilcoxon秩和检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验和Fisher精确概率法。多因素分析采用多因素logistics回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 孕妇一般情况2016年1月1日至2019年12月31日间，在首都医科大学附属北京妇产医院分娩的60 488例孕妇中，患妊娠期高血压疾病的孕妇5 391例，包括妊娠高血压2 041例、慢性高血压合并妊娠462例、慢性高血压合并子痫前期448例、子痫抽搐4例、子痫前期2 436例。1 264例子痫前期单胎孕妇经阴道试产，阴道分娩1 016例（80.4%），产时中转剖宫产248例（19.6%）。孕妇分娩年龄21~46岁，平均（32.07±4.14）岁；分娩孕周28~33+6周7例，34~36+6周70例，≥37周1 187例，平均分娩孕周（38.74±1.61）周；轻度子痫前期孕妇530例，中转剖宫产率为20.9%（111/530），重度子痫前期孕妇734例，中转剖宫产率为18.7%（137/734），轻度和重度子痫前期孕妇比较，中转剖宫产率的差异无统计学意义（χ2=1.013，P = 0.314）。
2.2 2组基线特征的比较与阴道分娩组比较，中转剖宫产组中剖宫产史、臀位先露、妊娠合并子宫肌瘤和采用辅助生殖技术的比例明显增高，而经产妇的比例明显降低（P < 0.05）。与阴道分娩组比较，中转剖宫产组中孕妇年龄、分娩孕周均明显增加（P < 0.05）。见表 1。
| Baseline characteristic | VD group（n = 1 016） | ICS group（n = 248） | χ2/Z | P |
| Age（year） | 31（29-35） | 32（29-36） | -2.841 | 0.0041） |
| Gestational age（week） | 39（38-40） | 39（38-40） | -3.395 | 0.0011） |
| Gravidity | 1（1-2） | 1（1-2） | -2.309 | 0.0211） |
| Parity [n（%）] | 16.021 | < 0.001 | ||
| Primipara | 838（82.5） | 230（92.7） | ||
| Parous（≥2） | 178（17.5） | 18（7.3） | ||
| Gestational diabetes/diabetes [n（%）] | 228（22.4） | 68（27.4） | 2.755 | 0.097 |
| Preterm rupture of membranes [n（%）] | 360（35.4） | 89（35.9） | 0.018 | 0.893 |
| Group B Streptococcus [n（%）] | 76（7.5） | 19（7.7） | 0.009 | 0.923 |
| Hypothyroidism [n（%）] | 96（9.4） | 20（8.1） | 0.458 | 0.498 |
| History of cesarean section [n（%）] | 5（0.5） | 10（4.0） | 21.305 | < 0.0012） |
| Breech presentation [n（%）] | 1（0.1） | 17（6.9） | 64.824 | < 0.0012） |
| Fetal growth restriction [n（%）] | 60（5.9） | 8（3.2） | 2.812 | 0.094 |
| Uterine myoma [n（%）] | 80（7.9） | 30（12.1） | 4.474 | 0.034 |
| Assisted reproductive technology [n（%）] | 50（4.9） | 25（10.1） | 9.507 | 0.002 |
| Vaginitis [n（%）] | 14（1.4） | 3（1.2） | 0.043 | 0.8372） |
| 1）Wilcoxon rank-sum test，M（P25-P75）；2）correction for continuity. VD，vaginal delivery；ICS，intrapatum cesarean section. | ||||
2.2 2组产时干预措施的比较
结果显示，与阴道分娩组相比，中转剖宫产组采用硬膜外镇痛、人工破膜和催产素加强宫缩等产时干预措施的比例均明显增加（P < 0.05），见表 2。
| Intervention during labor | VD group（n = 1 016） | ICS group（n = 248） | χ2 | P |
| Epidural analgesia | 560（55.1） | 159（64.1） | 6.576 | 0.010 |
| Artificial rupture of the membranes | 152（15.0） | 56（22.6） | 8.419 | 0.004 |
| Oxytocin augmentation | 521（51.3） | 161（64.9） | 14.928 | < 0.001 |
2.3 2组分娩结局的比较
与阴道分娩组相比，中转剖宫产组中新生儿体质量、新生儿身长明显增大，产后出血≥500 mL和宫内感染的发生率明显增加（P < 0.01），而产后出血≥ 1 000 mL的发生率明显降低（P < 0.05）。2组比较，新生儿窒息率、新生儿5 min Apgar评分 < 7分的比例和10 min Apgar评分差异无统计学意义（P > 0.05），见表 3。
| Delivery outcome | VD group（n = 1 016） | ICS group（n = 248） | χ2/Z | P |
| Postpartum hemorrhage [n（%）] | ||||
| ≥500 mL | 197（19.4） | 99（39.9） | 46.847 | < 0.001 |
| ≥1 000 mL | 38（3.7） | 3（1.2） | 4.067 | 0.044 |
| Placental abruption [n（%）] | 24（2.4） | 6（2.4） | 0.003 | 0.958 |
| Intrauterine infection [n（%）] | 28（2.8） | 13（5.2） | 3.925 | 0.048 |
| Asphyxia [n（%）] | 0.042 | 0.8372） | ||
| 8-10 | 995（97.9） | 244（98.4） | ||
| ≤7 | 21（2.1） | 4（1.6） | ||
| Apgar score at 5 min < 7 [n（%）] | 7（0.7） | 0（0） | 1.718 | 0.1902） |
| Apgar score at 10 min | 10（10-10） | 10（10-10） | -0.433 | 0.6651） |
| Neonatal weight（g） | 3 265（2 940-3 560） | 3 460（3 140-3 773） | -5.427 | < 0.0011） |
| Neonatal length（cm） | 50（50-50） | 51（50-52） | -10.562 | < 0.0011） |
| 1）Wilcoxon rank-sum test，M（P25-P75）；2）correction for continuity. In the VD group，7 neonates presented with severe asphyxia（Apgar score at 1 min < 4），while no neonate the in ICS group did. | ||||
2.4 产时中转剖宫产危险因素
多因素logistics回归分析结果显示，年龄、辅助生殖技术是子痫前期孕妇产时中转剖宫产的独立风险因素（P < 0.05），而经产妇是产时中转剖宫产的保护性因素（P < 0.001），见表 4。
| Relevant factor | OR | 95% CI | P |
| Age | 1.077 | 1.034-1.121 | < 0.001 |
| Parity | 0.137 | 0.061-0.305 | < 0.001 |
| Assisted reproductive technology | 1.780 | 1.027-3.084 | 0.040 |
3 讨论
本研究为回顾性调查研究，旨在探讨经阴道试产的子痫前期孕妇的临床特征以及中转剖宫产的危险因素。据文献[4]报道，近足月或足月子痫前期孕妇，如果无明确的剖宫产指征，可以阴道试产。本研究发现，子痫前期孕妇产时中转剖宫产组的产后出血≥500 mL的发生率明显升高，但产后出血≥1 000 mL的发生率明显下降；中转剖宫产组与阴道分娩组相比，新生儿窒息、5 min和10 min的Apgar评分均无明显差异，说明子痫前期孕妇产时中转剖宫产不会增加母儿严重并发症的发生率。另外，本研究中无1例子痫前期孕妇发生脑出血和子痫抽搐，这不仅是因为应用硫酸镁解痉治疗和降压药物控制血压[3]，还与适时中转剖宫产相关。因此，在子痫前期孕妇阴道试产过程中，应充分评估和识别高危因素，适时中转剖宫产，改善母婴结局。
本研究中，中转剖宫组采用产时干预措施的比例明显高于阴道分娩组，如硬膜外镇痛、人工破膜和催产素加强宫缩。子痫前期患者在临产后实施硬膜外镇痛能够减轻临产后疼痛引起的血压上升，降低循环儿茶酚胺浓度，并且通过降低子宫动脉阻力改善胎盘血流。因此，子痫前期患者在产时管理过程中实施硬膜外镇痛已经成为共识，子痫前期孕妇临产后应积极实施硬膜外镇痛[5-6]。研究[7]显示，随着硬膜外镇痛的逐渐实施，整体剖宫产率下降3.5%，中转剖宫产率下降1.1%。而一项关于子痫前期孕妇实施硬膜外镇痛的研究[6]显示，全程硬膜外镇痛下重度子痫前期孕妇中转剖宫产率为22.5%，轻度子痫前期孕妇中转剖宫产率为17.65%，与对照组相比，虽然中转剖宫产率略高，但差异无统计学意义。由此可见，实施硬膜外镇痛不会增加子痫前期孕妇的剖宫产率。然而，本研究中实施硬膜镇痛的子痫前期孕妇中转剖宫产率明显高于无硬膜外镇痛的孕妇，这可能是因为头盆不称或者产程异常的孕妇，随着产程延长和体力消耗，更多的要求硬膜外镇痛，从而导致中转剖宫产组中实施硬膜外镇痛的比例升高。
尽管不同的产程管理模式仍存在一定的争议[8]，但在保证母儿安全的前提下促进阴道分娩和降低剖宫产率是产程处理的最根本要求[9]。2018年《柳叶刀》发表的一项多中心随机对照研究[10]显示，在不同的产程标准下，产时中转剖宫产率相同，重视产程进展才是降低中转剖宫产率的关键。针对子痫前期这一高危孕妇人群，本研究在产程中监测孕妇血压（1次/h，必要时持续监测）、密切关注产程进展，如果产程进展缓慢或停止，积极处理产程，给予人工破膜或催产素加强宫缩，因此中转剖宫产组中采用产时干预措施的比例较阴道分娩组明显增多。
本研究中，年龄和辅助生殖技术也是子痫前期孕妇产时中转剖宫产的危险因素。文献[11]报道，年龄（> 35岁）不仅是妊娠早期确定子痫前期的临床危险因素（OR = 1.2，95%CI：1.1~1.3），而且与流产、早产、妊娠期糖尿病、子痫前期等不良结局密切相关，年龄超过42岁的高龄孕妇，其剖宫产风险是24~27岁年龄段孕妇的4.17倍[12]。随着年龄的增长，高龄孕妇机体功能相对老化，子宫及宫颈组织弹性差，导致产程延长、产程停滞的发生率较高；另外，在能量消耗严重的产程中，高龄孕妇更容易发生疲劳、体力不支，这些是高龄孕妇剖宫产风险增加的原因。除此之外，辅助生殖技术也增加了剖宫产风险，分析其原因：一方面，行体外受精胚胎移植术的孕妇中胎盘缺陷和功能不良不仅与子痫前期发病密切相关[13]，而且胎盘功能不良的胎儿不能耐受宫缩导致的宫内缺氧，更容易发生胎儿窘迫；另一方面，通过辅助生殖技术受孕的孕妇，往往有更多的担忧，对阴道分娩缺乏信心。研究[14]显示，与其他女性相比，通过辅助生殖技术受孕的足月单胎（27.8%和43.8%，OR = 2.02，95%CI：1.95~2.10）和双胎（62.0%和75.7%，OR = 1.92，95%CI：1.74~2.11）孕妇的剖宫产率明显更高。
综上所述，高龄和通过辅助生殖技术受孕的子痫前期孕妇，在阴道试产过程中应充分评估母婴情况，加强产时管理，合理进行产程干预，早期识别异常产程，及时中转剖宫产，保证母婴安全。
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