2020, Vol. 49文章信息
- 马晶茹, 邰玉玲
- MA Jingru, TAI Yuling
- 早期心脏康复对急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后疗效的影响
- Clinical study of early cardiac rehabilitation in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention
- 中国医科大学学报, 2020, 49(9): 803-806, 811
- Journal of China Medical University, 2020, 49(9): 803-806, 811
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文章历史
- 收稿日期：2019-11-28
- 网络出版时间：2020-09-11 10:54
引用本文 |
经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)已成为急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)再灌注治疗的一种主要的有效方式。但是, PCI虽能快速缓解症状, 却不能从根本上改变冠状动脉粥样硬化的生物学发展进程。PCI术后易发生心肌损伤, 患者也容易出现心理状态差、运动能力降低等问题[1-2]。心脏的康复干预作为PCI术后改善预后的重要手段, 逐渐被专家学者认知[3]。本研究拟探讨如何在ACS患者PCI术后早期进行心脏康复, 以改善运动耐力, 提高生活质量, 为心脏康复的有益性、必要性提供证据。
1 材料与方法 1.1 一般资料选取2018年1月至2019年1月于我院心内科择期行PCI治疗的ACS患者108例。按照随机数字法分组, 奇数为对照组, 偶数为观察组, 每组各54例。纳入标准:(1)符合ACS诊断标准[4], 且接受PCI手术治疗；(2)年龄30~70岁；(3)左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF) ≥35%, 右心室功能正常。排除标准:(1)心律失常、心源性休克、心脏瓣膜病及心肌病、肺部疾病、血液系统疾病、风湿免疫疾病；(2) PCI术后出现静息性心绞痛, 或因支架内再狭窄而再次行介入治疗；(3)神经及运动系统疾病；(4)精神疾病, 不愿意配合本项研究者。本研究获得医院伦理委员会审批通过, 患者均知情同意。
1.2 方法对2组患者均给予PCI术后常规药物治疗。观察组在常规治疗的基础上, 依据《冠状动脉粥样硬化性心脏病康复与二级预防中国专家共识》[5]和欧洲国家心脏协会心血管病防治指南[6]制定具体的康复方案。在康复前评估患者的基本状态, 包含体质量指数(body mass index, BMI)、血脂、运动心肺功能、血压等。PCI术后康复分3个阶段:第一阶段, 即PCI术后第一周, 包括冠状动脉粥样硬化性心脏病监护病房和普通病房, 第一天被动运动, 缓慢翻身、坐起, 床边椅子坐立, 床边坐便, 第二天床边坐位热身, 床旁行走, 第三天床旁站立热身, 走动5~10 min、2~3次(初次需监护), 第四天站立热身, 走动5~10 min、3~4次, 上1层楼梯或固定踏车训练, 坐位淋浴；第二阶段, 在PCI术后第二周至第四周进行, 出院后早期医院内监护指导下运动, 包括有氧运动、抗阻运动及柔韧性训练, 运动强度由低到高, 每次持续30~90 min, 3~5次/周；第三阶段, 在PCI术后1个月后, 居家或社区内无人监督或远程监护下进行, 在第二阶段基础上, 先热身10 min, 然后持续训练60 min, 最后放松10 min, 逐渐增大运动强度, 以患者主观不劳累为度, 3~5次/周, 持续至术后3个月。
1.3 观察指标治疗前后行6 min步行试验(6-minute walking distance, 6MWT), 检测炎性细胞因子超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein, Hs-CRP)、白细胞介素-6 (interleukin-6, IL-6), 白细胞介素-10 (interleukin-10, IL-10), 肿瘤坏死因子α (tumor necrosis factor α, TNF-α), 内皮素-1 (endothelin-1, ET-1), 血清N端B型脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)。治疗前后分别进行运动心肺功能检测, 记录最大摄氧量(maximal oxygen uptake, VO2max), 无氧阈(anaerobic threshold, AT), 二氧化碳通气当量斜率(carbon dioxide venting equivalent slope, VE/VCO2 slope), 并行超声心动图检查, 检测LVEF。
1.4 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示, 用t检验比较；计数资料用χ2检验比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般临床资料比较2组患者的临床资料比较, 差异无统计学意义(P > 0.05), 具有可比性。见表 1。
| Item | Control group (n = 54) | Observation group (n = 54) | t/χ2 | P |
| Male/female | 30/24 | 32/22 | 1.061 | ＞0.05 |
| Age (year) | 58.78±7.50 | 59.25±6.84 | 1.962 | ＞0.05 |
| BMI (kg/m2) | 25.18±2.06 | 24.35±2.32 | 0.596 | ＞0.05 |
| Hypertension | 34 | 35 | 0.324 | ＞0.05 |
| Diabetes | 18 | 17 | 0.876 | ＞0.05 |
| Smoking | 20 | 24 | 0.802 | ＞0.05 |
| Number of disease-vessels | 0.754 | ＞0.05 | ||
| One | 26 | 28 | ||
| Two | 18 | 15 | ||
| Multiple | 10 | 11 |
2.2 治疗前后血清Hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、ET-1比较
治疗前, 观察组与对照组的Hs-CRP、IL-6、IL-10、ET-1及TNF-α比较, 差异无统计学意义(P > 0.05)。对照组治疗3个月后Hs-CRP、IL-6、IL-10较治疗前降低, 差异有统计学意义(P < 0. 05)；ET-1及TNF-α比较, 差异无统计学意义(P > 0.05)。观察组治疗3个月后Hs-CRP、IL-6、IL-10、ET-1、TNF-α与治疗前及对照组同期比较均降低, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
| Item | Hs-CRP (mg/L) | IL-6 (pg/mL) | IL-10 (pg/mL) | EF-1 (pg/mL) | TNF-α (pg/mL) |
| Observation group (n = 54) | |||||
| Before rehabilitation | 17.36±2.83 | 77.62±4.26 | 83.16±7.35 | 190.12±4.25 | 15.53±3.16 |
| 3 months after rehabilitation | 4.14±1.281), 2) | 5.24±0.681), 2) | 25.12±5.351), 2) | 69.47±6.721), 2) | 3.27±0.171), 2) |
| Control group (n = 54) | |||||
| Before rehabilitation | 17.08±2.76 | 78.12±4.07 | 82.19±7.68 | 190.29±4.34 | 14.09±3.51 |
| 3 months after rehabilitation | 8.47±1.95 2) | 15.41±0.34 2) | 39.28±5.76 2) | 157.43±6.53 | 8.02±0.31 |
| 1) P < 0.05 vs control group 3 months after rehabilitation；2) P < 0.05 vs before rehabilitation within the same group. | |||||
2.3 治疗前后心脏功能和心肺运动试验(cardiopul-monary exercise testing, CPET)相关指标改变状况比较
治疗前, 2组患者的LVEF、NT-proBNP、6MWT、VE/VCO2 slope、VO2max、AT比较, 差异无统计学意义(P > 0.05)。对照组治疗前后LVEF、NT-proBNP、6MWT、VE/VCO2 slope、VO2max、AT比较, 差异无统计学意义(P > 0.05)；观察组治疗后LVEF、6MWT、VO2max、AT较治疗前显著升高, 且优于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05), NT-proBNP、VE/VCO2slope较治疗前显著降低, 且优于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
| Item | Observation group (n = 54) | Control group (n = 54) | |||
| Before rehabilitation | 3 months after rehabilitation | Before rehabilitation | 3 months after rehabilitation | ||
| LVEF (%) | 51.32±5.40 | 64. 27±5.391), 2) | 51.01±6.34 | 55.97±6.24 | |
| NT-proBNP (pg/mL) | 391.25±22.31 | 201.32±26.201), 2) | 388.34±26.64 | 337.49±30.24 | |
| 6MWT (m) | 412.36±41.23 | 562.14±51.241), 2) | 414.28±50.76 | 429.65±65.73 | |
| VE/VCO2 slope | 33.16±5.18 | 25.23±4.611), 2) | 33.51±5.55 | 32.38±4.24 | |
| AT (mL/min·kg) | 11. 43±2.25 | 18.86±2.161), 2) | 11.29±2.61 | 12.84±2.28 | |
| VO2max (mL/min·kg) | 17.42±3.25 | 24.95±3.671), 2) | 17.37±3.41 | 19.07±3.31 | |
| 1) P < 0.05 vs before rehabilitation within the same group；2) P < 0.05 vs control group 3 months after rehabilitation. | |||||
3 讨论
PCI能有效改善心肌的血液供应, 但在术中由于球囊的扩张时间过长、次数过多、压力过大可导致不稳定斑块破裂, 斑块中含有的大量促凝物质暴露于血液循环, 脂质成分渗透至血管腔, 促进炎性细胞因子升高, 能引起纤维蛋白沉积和血小板聚集, 形成微血栓[7-8]。PCI术后心外膜血管虽达到Ⅲ级血流, 但由于远端微循环栓塞使心肌细胞无法得到组织水平的再灌注, 从而导致心肌微循环障碍, 进而影响心肺功能[9]。在炎性细胞因子中, Hs-CRP能反映斑块的稳定性, 是心血管事件最强有力的危险预测因子之一[10]；IL-6和TNF-α是较有影响的促炎细胞因子。IL-6在炎症反应中起核心调节作用, 产生大量炎症细胞, 作用于血管壁并引起损伤, 参与动脉粥样硬化的形成和发展。而TNF-α主要生物学活性为引起炎症反应和抗肿瘤, 在促进动脉粥样硬化形成及斑块不稳定方面可能起重要作用。ACS患者血清中IL-6和TNF-α水平升高提示预后不良[11]；IL-10是抗炎细胞因子的代表, 起抗炎和下调炎性细胞因子的作用, 在冠状动脉粥样硬化疾病中起保护作用, 能使斑块趋于稳定。研究[12]发现, IL-10 mRNA在动脉粥样硬化斑块中有表达, 而在正常的血管壁中无表达, 外源性给予IL-10能有效阻断动脉粥样硬化的发生, 提示动脉粥样硬化局部在大量促炎细胞因子生成的同时, 与之相对抗的抗炎因子也出现表达, 成为机体的一种代偿性保护因素。ET-1广泛存在于血管内皮细胞中, 有文献[13-14]报道PCI术后ET-1在血液中呈高表达, 高表达的ET-1可以促进平滑肌细胞的增殖和迁移, 使血管内膜增生, 故与支架内再狭窄有关。本研究结果显示, 在PCI术后早期血清中Hs-CRP、IL-6、TNF-α、IL-10及ET-1水平均有升高, 随后逐渐降低, 给予了早期康复治疗的观察组的变化规律优于对照组, 提示早期康复干预能使PCI术后的炎性细胞因子Hs-CRP、IL-6、TNF-α、IL-10及ET-1显著降低, 进一步说明各种细胞因子在炎症中的作用虽各不相同, 但都参与了冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生发展。通过PCI术后早期康复干预, 能调控患者血中细胞因子的浓度, 改善介入操作引起的血管内皮损伤, 提高PCI的疗效。
CPET是运动试验的一种形式, 能反映人体的有氧代谢能力和心肺储备功能, 可用于功能性运动容量的评价、疾病的诊断及疗效的判断。VO2max是指当负荷逐渐递增到某一时刻, VO2不再随运动负荷和心率的增加而增加, 出现平台VO2, 反映循环系统输送氧气的能力, 是评估冠状动脉粥样硬化性心脏病患者预后的主要指标。AT指供能方式由有氧代谢向无氧代谢过渡的临界点, 此项数值出现的早晚可反映健康状态, 出现越晚, 运动能力越强；出现越早, 说明心功能越差, 因此提高PCI术后患者AT值尤为重要。临床上, 通常结合VO2max和AT来判别患者的运动耐力。VE/VCO2为二氧化碳通气当量, 是指排出1 L二氧化碳时所需要的通气量, VE/VCO2 slope表示患者的通气效率[15], 是评估运动试验结果的重要指标。本研究结果显示, 治疗后3个月观察组患者VE/VCO2 slope、VO2max、AT、6MWT、NT-proBNP、LVEF均较治疗前及对照组显著改善, 说明PCI术后早期规律的有氧运动配合适度的抗阻运动, 可提高患者的运动耐力, 这可能与有氧运动康复能抑制血管应激反应、改善冠状动脉内皮功能、增加冠状动脉血流量, 从而减少心绞痛发作次数有关[16]。而且, 高强度间歇训练还可促进冠状动脉侧支循环形成, 降低PCI术后的再狭窄率, 因此, 临床上越来越重视这些指标的监测和管理[17]。
综上所述, 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者PCI术后采用早期康复治疗, 能有效降低ET-1及炎性细胞因子水平, 改善运动耐力和心肺功能。但要做到精确把握院外随访患者的运动量、运动强度、运动时间等, 制定更合理、个体化的PCI术后运动康复处方, 还需大规模的临床研究。
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