重度颅脑损伤(severe traumatic brain injury，sTBI)是神经外科常见急症，发生率仅次于四肢损伤，在全身各部位损伤中占第2位，但死残率却高居首位^[1]，其发病率亦呈现明显上升趋势^[2]。据世界卫生组织预测，创伤性脑损伤二十年后将成为人类致死的第三大主要原因^[3]，严重威胁人类的生命健康安全，应引起足够重视。吞咽障碍是sTBI常见并发症，数据显示，有61%~93%的sTBI患者存在不同程度的口腔进食障碍^[4]，长期吞咽障碍可导致患者营养不良、脱水甚至反复吸入性肺炎等。吞咽障碍给患者的身心带来极大伤害，严重影响治疗效果及预后。因此，如何改善sTBI患者术后吞咽功能障碍需要引起医务人员的广泛关注。本研究拟通过吞咽体操训练联合冰刺激的康复手段，改善sTBI患者的吞咽功能。

1 材料与方法 1.1 临床资料

选取2018年2月至2019年8月于我院神经外科进行治疗的sTBI患者120例，利用随机数字表法随机分为A、B、C、D 4组，每组30例。纳入标准：(1)确诊为sTBI者；(2)入院时格拉斯哥评分高于8分，治疗后患者意识状态恢复、格拉斯哥评分15分者；(3)洼田饮水试验初筛符合吞咽障碍诊断标准，无合并其他严重器质性疾病，无咽部、口腔及消化道异常史；(4)患者知情同意、自愿参与本研究。排除标准：(1)意识障碍、昏迷患者；(2)感觉性失语者；(3)认知功能障碍者。本研究符合伦理要求，患者及家属均签署知情同意书。最终A组纳入患者28例，B组纳入29例，C组纳入28例，D组纳入27例。失访患者为4例转院，2例中途放弃治疗，2例改变治疗方案。4组患者在性别、年龄、住院时长、住院费用、原发疾病及吞咽障碍程度等基线资料方面差异均无统计学意义(P > 0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

A组患者给予常规护理及健康宣教。B组患者在常规护理基础上给予吞咽体操训练。(1)健口操：①深呼吸运动，把肩膀提高的同时深吸一口气，稍停顿后从嘴巴缓慢呼出，重复1次；②颈部倾斜运动，先向左边倾，回正位，再向右边倾，回正位；接下来向下、向上，向下、向上，回到正位之后先向左转1圈，再向右转1圈，重复1次；③肩部运动，慢慢抬起肩膀后瞬间放下，重复1次；④脸颊运动，两侧脸颊轮流鼓气，重复1次，然后将两颊同时鼓起，用双手将口腔内空气挤掉，重复1次。(2)舌头运动：①舌头伸出、缩回；②将舌头先向左伸出、缩回，再向右伸出、缩回；③由左至右，用舌头缓慢舔嘴唇1圈，重复1次；④发声练习，依次发出PA PA PA /TA TA TA /KA KA KA/LA LA LA音。C组患者在常规护理基础上给予早期冰刺激。根据患者病情取端坐位或健侧卧位，颈部轻度前屈。将冰冻的湿纱布卷成棒状，轻轻刺激患者口唇、舌面、颌下、前腭弓、后腭弓、软颚、舌根及咽后壁部位，每次约3 min，而后嘱患者做空吞咽功能训练。D组患者在常规护理基础上给予吞咽体操联合冰刺激训练。顺序为先进行吞咽体操训练，后进行冰刺激疗法。

康复训练于每日早、晚餐前各做1次，每次约10 min。研究开始前对所有参与研究的神经外科专科护士进行正规的吞咽体操训练及冰刺激疗法培训，减少研究过程中因人为因素产生的偏倚。

1.3 观察指标

4组患者分别于治疗前、治疗后1个月，通过洼田饮水试验和标准吞咽功能评定(standardized swallowing assessment，SSA)来评价吞咽功能。由研究者及时、准确记录实验结果。

1.3.1 洼田饮水试验

患者端坐，饮温开水30 mL，观察所需时间和呛咳情况。根据患者饮水有无呛咳及剧烈程度分为5个等级。本研究中利用达到治愈效果的患者例数进行比较分析。吞咽功能恢复情况评价标准^[5]如下：（1）治愈，吞咽功能达到洼田饮水试验Ⅰ级，或提高2~3级；（2）显效，吞咽功能虽未达到洼田饮水试验Ⅰ级，但提高2~3级；（3）有效，吞咽功能达到洼田饮水试验Ⅱ级，或提高1~2级；（4）无效，吞咽功能无明显改善甚至有所减退。

1.3.2 SSA量表

SSA量表设计科学合理，评定内容由易到难，是用于评价患者吞咽功能的专业量表。该量表最低18分，最高46分，分数越高说明吞咽功能越差。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，统计方法包括统计描述、方差分析。检验水准取双侧α=0.05。

2 结果 2.1 干预后4组患者经洼田饮水试验治愈情况比较

各组治愈效果比较差异有统计学意义(χ²=9.164，P = 0.023），其中D组的治愈率最高(33.3%）。见表 1。

2.2 各组干预前后SSA量表评分差异比较

分别将4组患者干预前后SSA得分进行比较，结果显示，A组患者干预后SSA得分与干预前比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；B组、C组患者干预后SSA得分较干预前降低，差异有统计学意义(P < 0.05)；D组患者干预后SSA得分较干预前明显降低，差异有统计学意义(P < 0.01）。见表 2。

3 讨论

吞咽困难是sTBI患者最为常见的并发症之一。患者由于口腔、咽喉或食管等部位出现功能异常，在进食后即刻或8~10 s内，即可感受到咽、胸骨后或剑突后有黏着感、停滞感或哽塞感，给患者带来极大痛苦及不便。本研究结果显示，吞咽体操联合冰刺激能有效改善sTBI患者的吞咽功能。

吞咽体操的设计原理是通过头颈、口、腭、舌等部位的规律运动，使相应肌群得到锻炼，提高其协调性和灵活性，并借此不断向大脑输入刺激信号^[6]，有助于建立良好的吞咽反射，从而改善患者吞咽功能。有研究^[7]表明，吞咽体操训练能显著改善脑梗死患者的吞咽功能，并提高治疗满意度。同时人的中枢神经系统具备有限的自我修复能力，在轻度的损伤下可以达到功能重建。用冰刺激口腔及咽部的特定部位可以在一定程度上缓解吞咽肌群的紧张，带动咀嚼肌与口轮匝肌协同运动，从而恢复吞咽反射^[8]，改善吞咽功能。

本研究发现，患者分别单独给予吞咽体操或冰刺激干预前后的SSA评分差异有统计学意义(P < 0.05），证明了吞咽体操或冰刺激可以改善sTBI的吞咽功能。但吞咽体操联合冰刺激对于患者吞咽功能的改善更为明显(P < 0.01），与付友梅等^[9]的研究结果一致。

综上所述，吞咽体操联合冰刺激可产生协同作用，能够有效改善sTBI患者的吞咽功能。在临床工作中，建议护士根据患者不同的吞咽障碍程度，制定个性化的吞咽功能干预方案，有效改善患者的吞咽功能，减少营养流失，促进患者早日康复。