甲状腺癌是最常见的头颈部恶性肿瘤^[1]，发病率逐年上升^[2]。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌最常见的病理类型，约占80%~90%^[3-5]。甲状腺癌发病率增长以PTC增长为主，其中，微小癌增长率最大^[2]。超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检（fine-needle aspiration，FNA）是目前最常用且最有效的诊断甲状腺癌的方法，但仍有15%~35%的甲状腺结节无法通过FNA得到明确的诊断^[5]。研究^[6-7]表明，BRAF V600E基因突变是加速PTC发生和发展及评估其预后情况的重要标记物^[8]。因此，本研究拟探讨FNA和BRAF V600E基因突变检测对甲状腺乳头状微小癌的诊断效能。

1 材料与方法 1.1 研究对象

回顾性分析2017年11月至2018年8月于中国医科大学附属第一医院手术的甲状腺微小结节患者360例。所有患者术前均行三维彩色多普勒超声检查TI-RADS分级、FNA及BRAF V600E基因检测。甲状腺结节直径均 < 1 cm。其中，男97例，女263例，年龄19~64岁，平均（46±11）岁。术后病理诊断结节性甲状腺肿160例（对照组），甲状腺乳头状微小癌200例（病例组）。

1.2 研究方法

行常规超声检查以判断是否适合穿刺及确定穿刺目标后，进行超声引导下甲状腺结节的FNA检查，同时行BRAF V600E基因突变检测。行超声引导下FNA时，采用日立HI VISION Avius，患者取仰卧位。先行常规超声进行穿刺结节定位，以确定进针角度及深度。消毒、铺单，由一名医师定位，另一名医师手持24G穿刺针进行穿刺，进针反复提插旋转10~20次后快速拔针，将抽出的细胞装入液基瓶中，送病理科进行细胞病理学检查。消毒并包扎穿刺部位，嘱患者按压穿刺部位2 h，经常规超声确认无出血压迫等并发症后离开。每例患者穿刺3针，2针行细胞学检查，1针行BRAF V600E基因检测。BRAF V600E基因检测方法为ARMS法。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示。计算敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。2组间计量资料比较采用成组t检验，2组间计数资料比较采用χ ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 超声TI-RADS分级、FNA和BRAF V600E基因突变检测结果

对照组160例中，TI-RADS4a级124例，TI-RADS4b级36例；FNA阴性160例，阳性0例；BRAF V600E阴性160例，阳性0例。病例组200例中，TI-RADS4a级30例，TI-RADS4b级135例，TI-RADS4c级35例；FNA阴性106例，阳性94例；BRAF V600E阴性88例，阳性112例（图 1、2）。

2.2不同检查方法的特异度、敏感度、准确度、阳性预测值及阴性预测值

单独三维彩色多普勒超声诊断结节的特异度、敏感度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为77.5%、85.0%、81.67%、82.5%、80.5%；单独FNA诊断结节的特异度、敏感度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、47.0%、70.6%、100%、60.2%；单独BRAF V600E基因检测诊断结节的特异度、敏感度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、56.0%、75.6%、56.0%、64.5%；FNA联合BRAF V600E基因检测诊断结节的特异度、敏感度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为77.5%、96.0%、87.8%、84.2%、93.9%。

FNA联合BRAF V600E基因检测诊断结节的准确度分别与单独FNA或单独BRAF V600E基因检测比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

近年来，甲状腺乳头状微小癌发病率明显升高。尽管甲状腺乳头状微小癌是否应手术还存在争议，但其淋巴结转移率较高，仅在中央区淋巴结的转移率就高达24%~64%，并有较高的复发率和死亡率^[9-10]。因此，对存在转移的甲状腺乳头状微小癌建议手术治疗。目前，诊断甲状腺乳头状微小癌的手段以彩色多普勒超声为主，单纯彩色多普勒超声诊断准确率约为75%~90%^[11]，漏诊率与误诊率较高。

BRAF基因是甲状腺癌的癌基因，BRAF V600E基因突变与PTC的腺体包膜外浸润、淋巴结转移和肿瘤高TNM分期密切相关，可导致PTC的包膜侵袭率增高^[12]。BRAF V600E基因检测敏感度很低，仅为45%，但特异度却可高达99.5%^[13-15]。因此，本研究采用超声引导下甲状腺结节FNA联合甲状腺结节BRAF V600E基因突变检测，以提高甲状腺乳头状微小癌的诊断准确率。结果显示，单独行BRAF V600E基因检测的特异度为100%、敏感度56%、准确度75.6%，与文献报道相似。而FNA联合BRAF V600E基因检测的特异度为77.5%、敏感度96.0%、准确度87.8%，其准确度与单独应用FNA或单独应用BRAF V600E基因检测比较有统计学差异，表明联合应用弥补了FNA和BRAF V600E低准确度的不足，从而大大提高了甲状腺乳头状微小癌的检出准确度。

本研究中，有3例患者超声诊断甲状腺结节为TI-RADS4b级，但病理为滤泡细胞和含铁血红素，BRAF V600E检测阴性，因此，考虑为出血后机化小结节。这种情况很容易和甲状腺微小癌相混淆，此时，FNA结合BRAF V600E基因检测是一个合理的鉴别依据。

本研究的局限性在于样本量偏少，在今后的研究中还需要增加样本量进一步验证。除此之外，本研究没有探讨BRAF V600E基因突变的结节与其侵袭性和预后的关系，在以后的工作中会将其作为重点加以研究。

综上所述，超声引导下FNA与BRAF V600E基因突变检测对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断具有重要的临床价值，可作为PTC诊断的辅助检查手段。