膝骨性关节炎是一种慢性膝关节软骨损伤疾病，中老年人为高发人群，主要以关节疼痛、僵硬、活动受限为主要症状。部分患者常伴有股胫关节面软骨和半月板损伤，且由于早期治疗不及时或效果不佳，进而出现屈曲内翻畸形，使患者下肢负重力线经过膝关节内侧，内侧胫股关节面负荷增加，进一步加重膝骨性关节炎的病情^[1-2]。目前，治疗膝骨性关节炎并膝内翻较为有效的方法是胫骨高位截骨，可改变患者下肢异常力线，纠正膝内侧胫股关节的过度负荷，同时使骨内压下降，进而达到延缓病情进展、消除或减轻膝关节疼痛、恢复关节活动的目的^[3-4]。本研究对我院收治的20例膝骨性关节炎并膝内翻患者采用胫骨高位截骨矫形联合Taylor外固定架固定治疗，疗效满意。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选取2015年2月至2019年2月我院收治的20例膝骨性关节炎并膝内翻患者。参照中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊治指南》^[5]中膝骨性关节炎的相关诊断标准：（1）近1个月内反复的膝关节疼痛；（2）X线示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成；（3）年龄≥50岁；（4）晨僵时间≤30 min；（5）活动时有骨摩擦音（感）。满足第1+2条、满足第1+3+5条或满足第1+3+4+5条标准可诊断为膝骨性关节炎。所有患者均有不同程度的膝关节疼痛及活动受限、内侧半月板损伤、内侧股骨髁软骨软化等症状，结合膝关节X线等影像学资料确诊。

20例患者中，男3例，女17例；年龄45~65岁，平均年龄（57.69±7.54）岁；左膝9例，右膝10例，双膝1例；病程2~9年，平均（6.23±2.75）年。骨性关节炎Kellgren-Lawrence影像学分级：Ⅱ级14膝，Ⅲ级7膝；合并高血压7例，2型糖尿病5例，冠心病4例，慢性肾小球肾炎1例。

纳入标准：有相应的内翻畸形，骨性关节炎局限于内侧间室；骨性关节炎Kellgren-Lawrence影像学分级标准^[6]Ⅱ~Ⅲ级改变；膝关节稳定性较好，未发生脱位；内翻畸形 < 15°，屈曲畸形 < 10°，膝关节活动度>90°。

排除标准：膝关节骨折急性期者；合并明显交叉和副韧带损伤；不能耐受手术者；脊柱和髋关节病变者；合并感染性关节炎、重度骨质疏松、严重髌股关节紊乱等疾病者；有精神或认知功能障碍、无法配合治疗者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

所有患者入院后完善术前检查，针对合并的其他疾病进行积极的内科治疗。高血压患者围术期血压控制在140~150/90~100 mmHg；2型糖尿病患者围术期空腹血糖控制在8 mmol/L以内；合并冠心病的患者术前停用阿司匹林1周以上。术前30 min静脉滴注2代头孢抗生素，预防感染。

1.2.2 手术方法

本研究中20例患者的手术均由同一手术团队完成。17例采用腰硬联合麻醉，3例采用全身麻醉。8例患者术前膝关节磁共振检查见关节内游离软骨和合并的关节内半月板损伤，进行关节镜膝关节内探查，清理并修复三间室关节内游离软骨和合并的关节内半月板损伤，探查髁间窝是否增生以及增生程度、髌股关节是否对合等情况。于胫骨结节上1 cm处由外向内平行于胫骨平台置入2枚克氏针（直径4.0 mm）及一枚半针，固定近端Taylor外固定架（中国Carefix公司）固定环。调整外固定架角度，使远端固定环与踝穴关节面平行，2枚克氏针及1枚半针固定远端固定环，于胫骨结节下1 cm处纵行切口，长约5 cm，显露胫骨后，根据术前测量的胫骨平台与胫骨内翻角度，确定旋转中心，于旋转中心骨膜下截断胫骨，于腓骨中段外侧处作纵形切口（长约4 cm），显露腓骨后用摆锯于骨膜下切断腓骨，缝合切口，加压包扎处理。

1.2.3 术后处理

给予抗生素进行预防性抗感染治疗，抗凝药物预防血栓；做好针眼护理，患处冰敷7 d，术后14 d拆线。术后7 d局部肿胀消退后，逐步指导患者下地使用双拐部分负重行走。术后3 d拍摄双下肢全长X线片和膝关节正侧位X线片，量取畸形参数和安装参数。术后1周开始根据Taylor外固定架配套软件计算电子处方调整外固定支架。术后每2周复查双下肢全长X线检查。术后根据X线检查复查结果，视截骨处愈合情况决定拆除外固定架时间。

1.2.4 观察指标

（1）疼痛程度，分别于术前和术后12个月采用视觉模拟评分法^[7]（Visual Analogue Scale，VAS）评估疼痛程度，0分表示不痛，10分表示最剧烈的疼痛。（2）胫股骨角（femor-tibial angle，FTA），分别于术前和术后12个月进行X线检查，观察FTA的变化情况。（3）膝关节功能，分别于术前和术后12个月采用美国膝关节协会评分^[8]（Knee Society Knee Scoring System，KSS）、美国特种外科医院膝关节评分^[9]（Hospital For Special Surgery，HSS），评估患者膝关节恢复情况。其中KSS评分包括单纯膝关节功能评分（疼痛、活动度、稳定性），满分100分，分数越高，患者的膝关节功能越好。HSS评分包括疼痛（30分）、膝关节功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、稳定性（10分），满分100分，分数越高，患者的膝关节功能越好。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用配对t检验进行手术前后计量指标的比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 临床疗效

本研究中20例患者均顺利完成手术，手术时间55~80 min，平均（65.52±9.53）min。术后14 d拆线，其中出现针眼渗出2例，分泌物细菌培养为阴性，后经处理后愈合；出现切口脂肪液化1例，定期换药后延迟5 d拆线；未出现神经损伤、血栓、髌骨轨迹异常等严重并发症。术后复查下肢力线满意，均恢复正常，膝内翻已纠正。

本研究中20例患者均获得6个月以上的随访，随访时间6~12个月，平均8个月。末次随访时所有患者内翻畸形均得到矫正。20例患者术前VAS评分、FTA、HSS评分、KSS评分分别为（6.89±1.45）分、（184.5±2.2）°、（70.26±4.52）分、（72.16±4.26）分，术后12个月分别为（1.36±0.24）分、（170.69±0.57）°、（88.45±5.29）分、（85.42±5.72）分。术后VAS评分、FTA低于治疗前（P < 0.05），HSS评分、KSS评分高于治疗前（P < 0.05）。

2.2 典型病例分析

患者，女，45岁，幼年时钙磷代谢障碍致膝关节内翻畸形（图 1A）。由于膝关节内翻，身体重量过多集中于膝关节内侧关节面上。过度的压力和摩擦力导致膝关节内侧软骨面磨损，继发骨性关节炎。2019年2月因“双侧膝关节活动后疼痛、异响3个月”为主诉入院，入院后行双下肢全长X线检查（图 2A），结果显示双膝关节内翻，诊断为双膝骨性关节炎（Kellgren-Lawrence Ⅱ级）。入院后行双侧胫骨高位截骨联合Taylor外固定架固定，术后复查X线检查，通过将畸形参数、安装参数和框架参数输入配套软件，计算机自动生成电子处方，根据电子处方调节连接杆长度矫正畸形。手术时间60 min，出血量50 mL，无神经、血管副损伤。术后切口一期愈合。术后1个月（图 1B）、6个月（图 1C、1D，图 2B）复查，见膝内翻畸形得以矫正。

3 讨论

本研究采用胫骨高位截骨联合Taylor外固定架治疗膝骨性关节炎并膝内翻，结果显示，双膝关节内翻得到纠正。术后患者的VAS评分、FTA低于治疗前（P < 0.05），HSS评分、KSS评分高于治疗前（P < 0.05）。

研究^[10-11]显示，膝关节内侧间室负荷较大，约承载人体65%~70%的重量，致使膝内侧间室骨性关节炎发病率相对较高。患者通常可见膝关节生物力线改变，并伴有不同程度的膝外翻角度减少或消失；胫骨外侧副韧带松弛、近端畸形、内侧半月板和平台磨损等均是膝骨性关节炎并膝内翻的主要原因。当膝关节内侧间室软骨厚度逐渐降低、胫股对齐发生改变，可加重膝关节内翻，并形成恶性循环，增加内侧间室的负荷和破坏。

胫骨近端高位截骨术通过恢复患者正常机械轴，纠正患肢力线，恢复膝关节的正常排列关系，矫正膝内翻畸形，可使膝关节内侧间隙增大或恢复正常；改善胫骨平台压力分布不均情况，降低骨内压，进而缓解疼痛；维持和改善膝关节功能和关节的自然寿命^[12-13]。膝关节生物力线调整以略超过中性定位为目标，将下肢力线从内翻转变为轻度外翻；增加外翻1°~3°被临床广泛推荐。BROUWER等^[14]对1 065例患者进行的一项meta分析结果证实，外侧闭合胫骨高位截骨术能有效减轻膝关节内侧疼痛，减缓骨性关节炎进展，改善膝关节功能，避免或延缓关节置换术的进行。

固定物多种多样，管状松质骨螺钉、小钢板、加压支持钢板、半管状钢板是临床比较常用的内固定器材，优势在于术后感染风险较低，患者行动方便，护理相对简单方便，但也存在需二次手术取出内固定物、术中截骨角度难以准确、术后固定时间长等缺点。秦泗河等^[15]报道应用Ilizarov外固定取得良好效果。外固定能持续调节纠正角度，更准确地恢复下肢力线，患者可早期进行功能锻炼，有利于保持截骨局部的应力刺激和局部血液循环。但患者术后行动不便，易引起钉道感染和神经损伤。既往文献报道治疗膝内翻采用胫骨高位截骨联合Ilizarov外固架或单边外固定架固定或钢板固定，因术后外固定架不能调节，术中对截骨角度操作要求较高，且需缩短下肢长度，截骨本身还可导致胫骨平台后倾角、髌骨高度改变等。本研究采用胫骨高位截骨矫形联合Taylor外固定架固定治疗膝骨性关节炎并膝内翻，Taylor外固定架具有创伤小、术后可调、手术时间短、出血量少、弹性固定利于骨折愈合、患者可早期功能锻炼等优点，现已广泛用于临床治疗各种骨折、复杂畸形矫正。它由2个金属圆环和6根可伸缩连接杆构成，通过将畸形参数、安装参数和框架参数输入配套软件，计算机自动生成电子处方，根据电子处方调节连接杆长度来矫正畸形，能够精确调整下肢机械轴，完整保留了患者的截骨端骨膜，同时术中更易控制截骨的角度，降低手术难度，有效避免下肢长度变化和因手术截骨操作导致立线改变等。

本研究中20例患者均顺利完成手术，术后14 d拆线，其中出现针眼渗出2例，切口脂肪液化1例，未出现神经损伤、血栓、髌骨轨迹异常等严重并发症。笔者认为应提高穿针的精准性，避免二次操作。

胫骨近端高位截骨术通过截骨，抬高胫骨结节，降低髌韧带张力，减轻髌股关节压力；使退变的关节软骨得到部分修复，延缓关节炎进展，从而减轻患者的临床症状^[16]。本研究术后随访发现，VAS评分、FTA较术前降低，HSS评分、KSS评分较术前升高，提示胫骨高位截骨矫形联合外固定架固定治疗膝骨性关节炎并膝内翻可有效缓解患者疼痛，改善膝关节功能和膝内翻病情。本组20例患者中8例进行了关节镜探查处理游离的软骨碎片和损伤的半月板，利于关节功能恢复，但同时该部分患者术后出现关节肿胀的风险明显升高，早期恢复相对较慢，但远期疗效没有差异。因此，笔者认为关节镜技术无法改变膝内翻的生物力学异常，不建议单纯使用该方法治疗膝骨性关节炎合并膝内翻。另外，术中还常出现为避免损伤腘动静脉和胫神经，导致后方截骨量不够和胫骨平台后倾角度失准。因此，需要在术者具备熟练的手术操作技能和丰富的临床经验，在保护好重要神经和血管的前提下，做到胫骨准确截骨。

综上所述，胫骨高位截骨联合Taylor外固定架治疗膝骨性关节炎并膝内翻的临床效果突出，能够纠正患者膝内翻，降低患者疼痛程度，改善膝关节功能，延缓甚至避免关节置换，因此具有良好的应用前景。