胸腔积液是一种常见的临床病症，可由多种疾病引起。漏出液由血管与组织间静水压、渗透压不平衡导致，多由心力衰竭、肝硬化等全身性非炎症疾病引起，胸膜本身结构完整，针对基础疾病进行治疗可使胸水减少。渗出液则因炎症或恶性疾病影响胸膜，导致胸膜毛细血管通透性增加和液体积聚，多由肺炎、恶性肿瘤、结核和肺栓塞等引起，针对原发病进行治疗的同时，需积极进行胸腔局部治疗^[1]。评估胸腔积液的第一步是确定胸腔积液是漏出液还是渗出液。临床工作中一般根据胸腔积液生化指标判断其性质，但获取胸腔积液需行胸腔穿刺术，该操作存在一定创伤。近年来，国内有学者研究能谱CT对胸腔积液定性诊断的价值^[2]，但能谱CT相对昂贵，在我国各级医院尚未普遍使用。多层螺旋CT在我国各级医院已普遍使用，采用其测量胸腔积液CT值经济可行。本研究旨在探讨采用多层螺旋CT测量胸腔积液CT值在鉴别胸腔积液性质中的应用价值。

1 材料与方法 1.1 材料

对2015年11月至2018年4月我院收治的97例胸腔积液患者进行回顾性研究。其中，男68例，女29例，平均年龄(67.88±15.12)岁。原发病包括慢性心力衰竭35例，肺癌21例，结核性胸膜炎20例，肺炎13例，脓胸5例，肺栓塞1例，低蛋白血症1例，贫血1例。所有患者胸腔穿刺适应证明确，无胸腔穿刺和CT检查禁忌证，患者及其家属均签署知情同意书。所有患者均在接受CT检查后1周内行胸腔穿刺术。胸部CT检查前已行胸腔穿刺术、CT图像质量不佳、胸腔积液原因不明的患者均排除在外。

1.2 方法

1.2.1 胸水CT值的测量

所有患者均采用西门子64层螺旋CT行胸部CT平扫。所有CT扫描均使用以下参数获得：120 kV峰值，自动毫安，切片厚度5 mm，螺距1.375。选定胸腔积液前后径最大的3个层面，每个层面选取1个感兴趣区(region of interest，ROI)，避开靠近肋骨、肺实质、胸膜增厚钙化的区域(图 1)，共计3个CT值，计算其平均值^[3]。

1.2.2 胸水性质的判定

CT检查后1周内行胸腔穿刺术，送检胸水常规、生化，胸腔穿刺前完善静脉血生化，测定胸水总蛋白(total protein，TP)、胸水乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、血清TP、血清LDH。根据Light’s标准：(1)胸水TP/血清TP比值> 0.5，(2)胸水LDH/血清LDH比值> 0.6，(3)胸水LDH > 正常血清LDH值上限的三分之二。满足以上1项或1项以上者，同时结合患者病史及其他临床资料，综合判断为渗出液，否则为漏出液^[1]。

1.3 统计学分析

采用R 3.2.3软件进行统计学分析。对计量资料进行Shapiro-Wilk正态检验，服从正态分布，以x±s表示，2组间比较采用t检验(方差不齐者采用校正的t检验)；不服从正态分布的资料，以M (P₂₅~P₇₅)表示，2组间比较采用非参数检验(Wilcox检验)；相关性分析采用秩相关系数。计数资料2组间比较采用Pearson χ²检验。建立胸腔积液CT值用于鉴别胸腔积液性质的受试者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，计算ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)，获得胸腔积液CT值最佳诊断界值及最佳诊断界值下的敏感度与特异度。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 渗出液组与漏出液组患者一般资料的比较

97例胸腔积液患者中，59例为渗出液，38例为漏出液。2组病因来源不同：渗出液组中肺癌20例，结核性胸膜炎20例，肺炎13例，脓胸5例，肺栓塞1例；漏出液组慢性心力衰竭35例，低蛋白血症1例，贫血1例，肺癌1例。2组患者性别比例无统计学差异(P > 0.05)。渗出液组患者年龄显著低于漏出液组(P < 0.05)。渗出液组胸水生化指标(胸水TP、胸水TP/血清TP比值、胸水LDH、胸水LDH/血清LDH比值)均显著高于漏出液组(P < 0.01)。见表 1。

2.2 胸水平均CT值与胸水TP、胸水LDH的秩相关系数

97例胸腔积液患者胸水平均CT值与胸水TP (r = 0.67，P < 0.001)、胸水LDH (r = 0.63，P < 0.001)均呈正相关。胸水TP与胸水LDH亦呈正相关(r = 0.68，P < 0.001)。

2.3 渗出液组与漏出液组患者平均CT值的比较

渗出液组平均CT值(中位数11.20 Hu，范围8.77~16.00 Hu)显著高于漏出液组(中位数5.12 Hu，范围0.29~6.53 Hu) (P < 0.01)，其中渗出液组最小平均CT值为4.37 Hu，漏出液组最大平均CT值为9.90 Hu，2组平均CT值4.37~9.90 Hu范围内重叠。渗出液组ROI (中位数346.27 mm²，范围140.70~580.40 mm²)与漏出液组ROI (中位数442.42 mm²，范围203.63~727.37 mm²)比较，无统计学差异(P = 0.204)。

2.4 利用ROC曲线分析胸腔积液平均CT值鉴别胸腔积液性质的诊断价值

ROC曲线分析结果显示，胸腔积液平均CT值鉴别胸腔积液性质的AUC为0.913，提示胸腔积液平均CT值对区分渗出液和漏出液具有较高的准确性。胸水平均CT值最佳界值为≥ 8.62时，敏感度为76.3%，特异度为92.1%。见图 2。

3 讨论

胸腔积液是胸腔内液体的病理性积聚。除了有明确病因继发的胸腔积液，一般胸腔积液均需行胸腔穿刺术以明确积液性质。胸腔穿刺是一种侵入性操作，存在一定的并发症，主要并发症包括气胸、胸膜反应、胸壁损伤、复张性肺水肿。有研究^[3-5]表明，不同性质的胸腔积液在CT上表现有所差异，其平均CT值亦有不同。

目前，胸腔积液渗出液、漏出液的鉴别诊断仍首先根据Light’s标准，但由于使用利尿剂，高达25%的心力衰竭相关性胸腔积液被误诊为渗出液^[1]。因此，本研究在渗出液、漏出液分组中以Light’s标准为基础，同时结合了患者病史和其他临床资料，综合判断，尽量避免错误分组。

本研究中渗出液组患者平均年龄显著低于漏出液组，主要与本研究中2组病因来源构成比例有关。虽然肺癌、成人肺炎的发病率均随着年龄的增加而逐渐升高，但结核性胸膜炎主要发生于中青年患者^[6-8]。慢性心力衰竭则主要见于老年患者，且随着年龄增长，发病率增加^[9]。本研究渗出液组主要病因来源为结核性胸膜炎(20/59)、肺癌(20/59)、肺炎(13/59)，而漏出液组主要病因来源为心力衰竭(35/38)，故2组比较年龄有统计学差异。胸腔积液的性质主要由形成胸腔积液的病因决定，由胸腔积液TP、LDH及其与血清水平的比值判定，故年龄并非胸腔积液性质的影响因素。

通过Light’s标准可以发现，胸水TP/血清TP比值、胸水LDH、胸水LDH/血清LDH比值3项指标中只要有1项达标，即可诊断为渗出液。本研究结果显示，胸水平均CT值与胸水TP (r = 0.67，P < 0.01)、胸水LDH (r = 0.63，P < 0.01)均呈正相关，胸水TP与胸水LDH亦呈正相关(r = 0.68，P < 0.01)。提示采用胸水平均CT值表征胸水性质有潜在可行性。

NANDALUR等^[5]发现，渗出液的平均CT值显著高于漏出液[(17.1±4.4) Hu和(12.5±6.3) Hu，P = 0.001]，平均CT值对区分渗出液和漏出有中度准确性(AUC=0.775)，但由于二者平均CT值范围存在明显重叠，临床不推荐使用CT值来判断胸腔积液性质。然而，ÇULLU等^[3]得出结论，平均CT值可用于区分渗出液和漏出液(AUC=0.912)，当渗出液的临界值为≥ 8.5 Hu时，敏感度和特异度分别为85%和86.7%。YALÇIN-ŞAFAK等^[4]虽然也推荐使用平均CT值区分渗出液和漏出液，但其研究结果中平均CT值AUC (0.74±0.054)却与NANDALUR等^[5]的研究结果相近。本研究发现，渗出液的平均CT值显著高于漏出液(中位数分别为11.2和5.12 Hu，P < 0.01)，二者平均CT值在4.37~9.9 Hu范围内存在重叠。本研究中ROC曲线分析结果显示，胸腔积液平均CT值对区分渗出液和漏出液具有较高的准确性(AUC=0.913)。渗出液平均CT值临界值被定义为≥ 8.62 Hu时，敏感度为76.3%，特异度为92.1%。因此，胸腔积液平均CT值对区分渗出液、漏出液有一定的临床应用价值。临床工作中，可根据胸腔积液平均CT值对胸腔积液性质作出初步判断，同时结合临床病史、其他实验室检查特点进一步判断胸腔积液性质。如判断为明确病因继发的漏出液，可避免行胸腔穿刺进一步明确胸腔积液性质，减少不必要的侵入性操作，从而避免侵入性操作并发症的发生。但如为病因不明确的胸腔积液，或可能为渗出液，胸腔穿刺术仍是明确胸腔积液性质的必要操作。

本文尚有不足之处。首先，由于渗出液组中纳入过多慢性心力衰竭患者，造成2组患者年龄出现统计学差异。其次，由于样本量有限，未能对渗出液组进行病种间的亚组分析。

综上所述，多层螺旋CT的CT值对鉴别胸腔积液性质有一定临床应用价值，胸腔积液平均CT值≥ 8.62 Hu提示为渗出液的可能性较大。