黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种特殊类型的慢性胆囊炎，最早由MCCOY等^[1]发现并命名，一般多见于中老年女性。XGC发病率低，临床少见，仅占胆囊炎性疾病的0.7%~13.2%^[2]，其发病特点并无特异性，几乎所有患者都有胆囊结石病史，临床表现易与胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）混淆。本研究收集了我院2009年12月至2017年12月病理诊断为XGC和GBC的病例，分析、比较XGC和GBC的临床特点和差异。

1 材料与方法 1.1 研究对象

回顾性分析我院2009年12月至2017年12月病理诊断明确且临床资料（临床表现、实验室检查、影像学表现和术中所见）完整的16例XGC患者和62例GBC患者。

1.2 方法

回顾性分析2组患者的临床资料：（1）基本资料和临床表现，包括性别、年龄，有无腹痛、黄疸、发热；（2）实验室检查结果，包括白细胞（white blood cell，WBC）、血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血清肿瘤标志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）；（3）影像学表现，包括CT和MRI结果有无胆囊结石、胆囊炎、胆管扩张、胆囊壁增厚以及胆囊壁增厚方式（同一CT或MRI层面增厚的胆囊壁受累 < 50%定义为局部增厚，受累≥50%定义为弥漫增厚）；（4）术中所见，包括胆囊壁水肿、胆囊结石、胆囊萎缩、肝门淋巴结肿大、肝脏浸润以及邻近器官（十二指肠、胃窦部、结肠、大网膜等）受累；（5）术后病理结果。对比、分析2组患者临床资料各方面的差异，为XGC与GBC的鉴别诊断提供参考。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料用x±s表示，采用t检验或秩和检验进行比较，计数资料用频数及百分比表示，当频数 < 1时使用Fisher确切概率法进行比较，当1≤频数 < 5时，采用χ²检验的校正公式进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者的基本资料

XGC组患者16例，其中男性10例，女性6例，年龄49~81岁，平均年龄（65.69±11.40）岁。GBC组患者62例，其中男性24例，女性38例，年龄42~83岁，平均年龄（61.69±9.49）岁。XGC组男女比为1.7:1，GBC组男女比为1:1.6。2组比较，患者的性别（χ²=2.927，P = 0.087）和年龄（t = 1.369，P = 0.173）分布均无统计学差异。

2.2 2组患者的临床表现

2组比较，入院时腹痛、黄疸和发热发生率的差异均无统计学意义（P > 0.05）。食欲下降和体质量下降发生率的差异均有统计学意义（P < 0.05），GBC组食欲和体质量下降发生率更高。见表 1。

2.3 2组患者的实验室检查结果

2组患者WBC、ALT、AST、CEA、CA19-9的水平均高于正常上限值，但2组比较，上述指标无统计学差异（P > 0.05）。见表 1。

2.4 2组患者的CT和MRI影像学表现

2组患者比较，胆囊结石和胆囊炎发生率的差异有统计学意义（P < 0.05），XGC组胆囊结石和胆囊炎的发生率更高，胆管扩张的发生率无统计学差异（P > 0.05）。见表 1。

2组患者均存在胆囊壁增厚，其中XGC组患者胆囊壁弥漫性增厚比例为69%，局限性增厚比例为31%，GBC组患者胆囊壁弥漫性增厚比例为24%，局限性增厚比例为76%。2组比较，胆囊壁增厚方式的差异有统计学意义（χ²=11.362，P = 0.001）。XGC组患者中胆囊壁弥漫性增厚的发生率更高（图 1A），而GBC组患者中胆囊壁局限性增厚的发生率更高（图 1B）。

2.5 2组患者的术中所见

2组患者均进行手术治疗。根据术中所见和手术记录，XGC组胆囊结石和胆囊壁水肿的发生率更高，2组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。GBC组肝门淋巴结肿大（> 1 cm）的发生率更高，2组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。2组比较，胆囊萎缩、肝脏浸润以及邻近器官（十二指肠、胃窦部、结肠、大网膜等）受累的发生率均无统计学差异（P > 0.05）。见表 2。

2.6 2组患者的病理结果

病理是诊断XGC与GBC的金标准。HE染色后镜下观察，XGC表现为胆囊壁内见黄色结节，伴大量泡沫样细胞和淋巴细胞（图 2A）；GBC表现为异型细胞，核深染，核分裂象多见（图 2B）。

3 讨论

XGC是一种特殊类型的慢性胆囊炎，因胆囊壁增厚伴有黄色肉芽肿样物质形成而得名。目前，XGC的发病机制并不十分清楚，可能因为胆囊急慢性炎症导致胆汁流出受阻，Rokitansky-Aschoff窦破裂或形成黏膜溃疡，胆汁顺着破裂的Rokitansky-Aschoff窦或黏膜溃疡灶进入胆囊壁，使巨噬细胞聚集，吞噬胆汁中的胆固醇和磷脂，形成富含脂质的泡沫样细胞。随着病程的进展，病灶逐渐扩大，形成黄色肉芽肿块。病理学表现为肉眼上胆囊壁增厚，壁内可见散在的黄色或棕黄色结节，镜下可见肉芽肿样结构和泡沫样细胞^[3-4]。

XGC的临床表现并无特异性，本研究中XGC与GBC患者腹痛、黄疸、发热的发生率无明显差异，而食欲下降和体质量下降在GBC患者中更常见。腹痛、黄疸、发热为急性胆囊炎的典型症状，XGC和GBC患者均可发作急性胆囊炎，2组患者无明显差异。而GBC患者由于肿瘤消耗，往往出现恶病质，表现为食欲下降和体质量下降明显。

实验室检查方面，XGC和GBC患者均可出现WBC、ALT和AST升高，2组患者无明显差异。值得注意的是，XGC患者可有血清肿瘤标志物升高，以CEA和CA19-9升高最为明显，常常误以为是GBC，尤其是影像学上表现为肿块或邻近器官浸润性粘连的患者^[5]。本研究比较了2组患者CEA和CA19-9的升高情况，2组患者无明显差异。XGC患者因反复发作胆囊炎刺激胆囊壁，胆囊组织细胞增生活跃，可导致CEA或CA19-9升高。因此，XGC患者也可出现血清CEA或CA19-9升高。所以，CEA或CA19-9升高不能作为鉴别XGC和GBC的指标。

影像学表现方面，XGC易与GBC混淆。XGC患者的肝胆超声主要表现为胆囊结石和胆囊壁不同程度增厚，CT和MRI的影像学特点基本一致，主要表现为胆囊结石、胆囊炎或胆囊壁增厚。本研究分析2组患者胆囊结石、胆囊炎的发生率以及胆囊壁增厚方式发现，胆囊结石、胆囊炎在XGC患者中更常见，几乎所有XGC患者均有胆囊结石^[6]。2组患者均存在胆囊壁增厚，对比发现，XGC患者胆囊壁以弥漫性增厚为主，而GBC患者以局限性增厚为主，与文献^[7]报道一致。胆管扩张的发生率在2组患者中无统计学差异。有文献^[8-9]报道，胆囊壁内低密度结节或条带为XGC的特征性影像学表现，增强扫描时胆囊壁可出现环形强化，而GBC中并无此征象。XGC病变一般位于胆囊壁内，胆囊黏膜常不受累，因此CT上可显示出连续的黏膜线，而GBC常累及胆囊黏膜，表现为黏膜线中断或不连续^{[4, 10]}。

有学者^[11]认为超声引导下的细针穿刺检查对于术前鉴别XGC和GBC有一定帮助。但术前穿刺活检有导致出血的可能，尤其是黄疸较重的患者，更易出现凝血功能障碍。所以，术前穿刺应谨慎。对于高度怀疑为GBC的患者，可行PET-CT检查以除外恶性病变。PET-CT对于诊断恶性肿瘤具有很高的价值，但有文献^[12]报道，胆囊壁内炎症细胞表达葡萄糖转运蛋白1和葡萄糖转运蛋白3，对¹⁸F-FDG摄取增高，导致标准摄取值升高，类似于恶性肿瘤的征象，造成PET-CT假阳性结果，易误诊为GBC。所以，PET-CT检查对于术前诊断XGC价值并不高，仅能作为一个参考指标，需结合其他影像学检查结果综合考虑。

胆囊切除术是XGC的首选手术方式，胆囊与邻近组织器官常有致密的粘连，腹腔镜手术有一定难度，有中转为开腹手术的可能^{[3, 13-14]}。GBC则首选根治术。XGC与GBC术中肉眼所见极其相似，容易误诊。本研究对比2组患者的术中所见发现：胆囊结石、胆囊壁水肿及肝门淋巴结肿大（> 1 cm）发生率的差异有统计学意义。其中，胆囊结石和胆囊壁水肿在XGC患者中更常见，可能由于反复发作的急、慢性胆囊炎所致，而肝门淋巴结肿大在GBC患者中更常见。2组患者胆囊萎缩、肝脏浸润以及邻近器官（十二指肠、胃窦部、结肠、大网膜等）受累的发生率无统计学差异。XGC患者也可出现致密的粘连和浸润，与GBC肉眼表现极其相似，易造成误诊，同时加大手术难度。术中冰冻切片检查可以有助于鉴别二者，为下一步手术提供指导。最终确诊有赖于术后病理结果^[15]。

综上所述，XGC与GBC术前鉴别有一定困难，特征性影像学表现可以为鉴别二者提供线索，术中冰冻切片和术后病理检查必不可少，确诊有赖于术后病理。