2020, Vol. 49文章信息
- 曾维玲, 栾中佼, 吴私, 赵自霞, 周光宇, 李德天
- ZENG Weiling, LUAN Zhongjiao, WU Si, ZHAO Zixia, ZHOU Guangyu, LI Detian
- 维持性血液透析患者透析后疲劳的影响因素分析
- Influencing factors of post-dialysis fatigue in patients under maintenance hemodialysis
- 中国医科大学学报, 2020, 49(10): 943-948
- Journal of China Medical University, 2020, 49(10): 943-948
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文章历史
- 收稿日期：2019-08-29
- 网络出版时间：2020-10-09 8:52
引用本文 |
维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要方法。透析后疲劳是MHD患者常见的伴随症状之一，已经成为影响MHD患者生活质量的重要因素[1]。研究[2-3]显示，透析后疲劳与患者心血管疾病和自杀风险密切相关，极大地增加了患者的住院率和死亡率。近年来，国内外研究者从社会人口结构、心理因素、生理因素、透析相关因素等多方面探索透析后疲劳相关的影响因素及其发生机制，试图寻找缓解疲劳的方法，改善患者生活质量，但其结果往往不一致，目前尚未完全明确透析后疲劳的原因及机制。至今为止，没有药物推荐用于预防和治疗MHD患者透析后疲劳[4-6]。本研究采用修改版Piper疲乏量表（revised piper fatigue scale，RPFS）[7]评估MHD患者的疲劳程度，分析MHD患者透析后疲劳的潜在影响因素，旨在为后期临床干预提供理论依据。
1 材料与方法 1.1 研究对象采用随机抽样的方法，选取2018年12月至2019年2月中国医科大学附属盛京医院第二血液透析中心MHD患者75例作为研究对象。纳入标准：（1）接受规律血液透析3个月以上，每周规律透析3次，或每2周透析5次，每次4 h；（2）年龄≥18岁；（3）神志清楚，有沟通能力，无认知障碍；（4）自愿参加，并知情同意。排除标准：（1）近1个月有严重感染、创伤、心脑血管意外等并发症；（2）合并严重心肺疾病；（3）临床资料数据不完整或缺失。本研究已通过本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法 1.2.1 临床资料收集采用问卷调查的方法，问卷由研究人员询问并填写。内容包括性别、年龄、透析龄、干体质量、超滤量、透析前后心率、血压等相关资料。透析前后进行抽血化验，透析后疲劳状况的调查问卷在下一次血液透析前完成。检验指标包括患者透析前后的血常规、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肝肾功能、血气分析（动脉）和电解质。
1.2.2 RPFS评估患者透析后疲劳程度RPFS量表共22个项目，4个维度，总分10分。0分、1~3分、4~6分、7~10分分别表示无、轻度、中度、重度疲劳。得分越高，疲劳症状越严重。4个维度Cronbach’s α为0.959 ~ 0.984，信度较高。同时记录透析后疲劳恢复时间。
1.2.3 匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[8]评估患者睡眠质量PSQI量表由7个成分构成，每个成分分数为0（无）~3（总是存在），各成分得分之和为总分，总分21分。≤7分，睡眠正常；> 7分，睡眠障碍。得分越高，睡眠质量越差。量表Cronbach’s α为0.851，信度良好。
1.3 统计学分析应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用x±s表示，2组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析。非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，2组间及多组间比较采用秩和检验。计数资料用率或者构成比描述，2组间及多组间比较采用χ2检验。采用有序logistic回归模型分析MHD患者透后疲劳的影响因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果本研究共发放调查问卷75份，有效回收70份，有效回收率93.3%。研究对象中，男45例，女25例，平均年龄（54.32±11.61）岁，平均透析（3.88±2.67）年。原发病中糖尿病肾病占37.14%，慢性肾小球肾炎占25.71%。见表 1。
| Item | n | Proportion（%） |
| Age（year） | ||
| 18-60 | 45 | 64.29 |
| > 60 | 25 | 35.71 |
| Gender | ||
| Male | 45 | 64.29 |
| Female | 25 | 35.71 |
| Dialysis frequency | ||
| 5 times per 2 weeks | 29 | 41.43 |
| 3 times per week | 41 | 58.57 |
| Primary cause of ESRD | ||
| Diabetes | 26 | 37.14 |
| Glomerulonephritis | 18 | 25.71 |
| Hypertension | 8 | 11.43 |
| Other | 18 | 25.72 |
| Post-dialysis fatigue | ||
| Yes | 55 | 78.57 |
| No | 15 | 21.43 |
| Sleep disorders | ||
| Yes | 31 | 44.29 |
| No | 39 | 55.71 |
| ESRD，end-stage renal disease. | ||
2.1 患者透析后临床指标比较
本研究中患者透析后疲劳发生率为78.57%，轻、中、重度疲劳比例分别为31.42%、31.42%、15.71%。根据RPFS得分三分位数分组：1组（RPFS总分 < 2分）、2组（RPFS总分2~ < 6.5分）、3组（RPFS总分≥6.5分）。3组年龄、性别、透析龄、原发病及透析前后血红蛋白、CRP、白蛋白等比较差异无统计学意义（均P > 0.05）。透析方面，3组间患者超滤量和透析后平均动脉压的差异均有统计学意义（均P < 0.05）。组间比较显示，1组与2组透析后平均动脉压差异有统计学意义（P < 0.05）；3组与1、2组超滤量、体质量增加百分比差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
| Item | Group 1（n = 24） | Group 2（n = 22） | Group 3（n = 24） | P |
| Gender | 0.953 | |||
| Male | 16 | 14 | 15 | |
| Female | 8 | 8 | 9 | |
| Age（year） | 51.92±10.43 | 53.72±12.80 | 57.28±11.41 | 0.270 |
| Dialytic age（year） | 3.46±2.47 | 3.67±3.12 | 2.74±2.29 | 0.452 |
| Primary cause of ESRD | 0.486 | |||
| Glomerulonephritis | 9 | 5 | 4 | |
| Diabetes | 8 | 6 | 12 | |
| Hypertension | 3 | 2 | 3 | |
| Other | 4 | 9 | 5 | |
| Dialysis frequency | 0.809 | |||
| 5 times per 2 weeks | 10 | 8 | 11 | |
| 3 times per week | 14 | 14 | 13 | |
| Hemoglobin（g/L） | 105.25±15.25 | 111.86±17.78 | 104.81±26.07 | 0.429 |
| Albumin（g/L） | 39.48±3.77 | 40.19±2.14 | 39.58±2.83 | 0.691 |
| Predilysis CRP（mg/L） | 2.98±6.66 | 4.88±10.15 | 3.35±5.33 | 0.671 |
| Postdialysisi CRP（mg/L） | 3.88±7.51 | 5.86±13.95 | 4.63±6.64 | 0.788 |
| Change of CRP（mg/L） | 0.89±1.72 | 0.98±3.95 | 1.28±2.06 | 0.877 |
| Predialysis urea（mmol/L） | 28.55±6.06 | 28.75±6.17 | 11.51±4.74 | 0.834 |
| Postdialysis urea（mmol/L） | 10.16±2.86 | 10.38±3.34 | 29.62±7.17 | 0.408 |
| Change of urea（mmol/L） | 18.40±4.28 | 18.39±4.12 | 18.11±4.90 | 0.968 |
| Predialysis creatinine（μmol/L） | 991.94±231.83 | 1 114.72±271.71 | 1 006.25±235.66 | 0.194 |
| Predialysis creatinee（μmol/L） | 397.10±115.33 | 446.58±159.79 | 435.71±155.97 | 0.474 |
| Change of urea（μmol/L） | 594.84±149.22 | 668.10±137.38 | 570.54±173.18 | 0.093 |
| Predialysis K（mmol/L） | 5.26±0.75 | 5.14±0.66 | 5.35±0.95 | 0.671 |
| Postdialysis K（mmol/L） | 3.61±0.32 | 3.62±0.34 | 3.81±0.54 | 0.195 |
| Change of K（mmol/L） | 1.65±0.55 | 1.52±0.45 | 1.54±0.79 | 0.745 |
| Predialysis Na（mmol/L） | 138.36±2.34 | 138.16±2.60 | 137.14±3.13 | 0.257 |
| Postdialysis Na（mmol/L） | 137.34±0.83 | 137.23±2.34 | 137.49±3.75 | 0.962 |
| Change of Na（mmol/L） | -1.03±2.012 | -0.93±2.54 | 0.31±4.11 | 0.244 |
| Predialysis Ca（mmol/L） | 2.13±0.23 | 2.20±0.17 | 2.15±0.17 | 0.519 |
| Postdialysis Ca（mmol/L） | 2.45±0.18 | 2.53±0.18 | 2.44±0.20 | 0.225 |
| Change of Ca（mmol/L） | 0.32±0.21 | 0.34±0.14 | 0.30±0.20 | 0.715 |
| Predialysis MAP（mmHg） | 107.35±12.66 | 18.23±3.89 | 13.59±2.77 | 0.314 |
| Postdialysis MAP（mmHg） | 103.50±14.931） | 93.03±16.27 | 95.71±12.881） | 0.048 |
| Change of MAP（mmHg） | -3.85±9.85 | -8.44±14.50 | -11.68±15.79 | 0.142 |
| HR（beat/min） | 81.83±10.97 | 80.50±7.64 | 78.83±9.81 | 0.560 |
| Percentage of weight gain（%） | 2.77（2.28，4.37） | 3.23（2.98，3.87） | 4.67（4.24，5.27）2） | 0.001 |
| Ultrafiltration volume（kg） | 1.85±0.72 | 2.37±0.72 | 3.16±0.792） | 0.001 |
| Dry weight（kg） | 63.81±10.27 | 71.52±16.26 | 64.54±10.96 | 0.085 |
| Sleep quality | 4（3.00，7.00）3） | 8（4.00，14.25） | 10.50（7.00，16.00） | 0.001 |
| Recovery time after dialysis（h） | 0.54±0.86 | 4.36±1.66 | 7.50±2.872） | 0.001 |
| 1）compared with group 2，P < 0.05；2）compared with group 1 and 2，P < 0.05；3）compared with group 2 and group 3，P < 0.05. ESRD，end-stage renal disease；CRP，C-reactive protein；MAP，mean arterial pressure；HR，heart rate. | ||||
睡眠质量及透析后恢复时间结果显示，70例MHD患者睡眠障碍发生率为44.29%，3组间睡眠质量差异有统计学意义（P < 0.05）；1组与2、3组比较睡眠质量差异有统计学意义（P < 0.05）。透析后疲劳感平均恢复时间（4.13±3.51）h，3组透析后疲劳恢复时间差异有统计学意义（P = 0.01）；3组与1、2组疲劳恢复时间的差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
2.2 MHD患者透析后疲劳的影响因素以疲劳程度（RPFS总分 < 2分=1，2~ < 6.5分=1，≥ 6.5分=3）为因变量，年龄（18~60岁=0，> 60岁=1）、性别（女=0，男=1）、透析频次（3次/周=0，每2周5次=1）、睡眠质量（≤7分=0，> 7分=1）、体质量增加百分比、超滤量、透析后平均动脉压等为自变量进行有序logistic回归分析，结果显示超滤量（OR=3.741，95%CI：1.701~8.226）是透析后疲劳的危险因素，透后平均动脉压（OR=0.961，95%CI：0.927~0.996）和睡眠质量（OR=0.235，95%CI：0.079~0.704）是透析后疲劳的保护因素，见表 3。
| Variable | B | SE | Wald χ2 | P | OR | 95% CI |
| Age | 0.249 | 0.577 5 | 0.186 | 0.666 | 1.283 | 0.414-3.979 |
| Gender | 0.310 | 0.555 4 | 0.311 | 0.577 | 1.363 | 0.459-4.047 |
| Dialysis frequency | -0.509 | 0.603 4 | 0.712 | 0.399 | 0.601 | 0.184-1.961 |
| Ultrafiltration volume | 1.319 | 0.402 0 | 10.768 | 0.001 | 3.741 | 1.701-8.226 |
| Postdialysis MAP | -0.040 | 0.018 2 | 4.747 | 0.029 | 0.961 | 0.927-0.996 |
| Sleep quality | -1.448 | 0.559 3 | 6.699 | 0.010 | 0.235 | 0.079-0.704 |
| Percentage of weight gain | 0.398 | 0.240 6 | 2.740 | 0.098 | 1.489 | 0..929-2.386 |
| MAP，mean arterial pressure. | ||||||
3 讨论
透析后疲劳为透析后患者出现的虚弱、乏力感，需要休息或睡眠缓解[9]。透析后疲劳严重干扰了患者正常生活，成为不愿遵从规律透析的常见原因[9-10]，也是导致患者预后不良的重要因素。目前国内外还没有统一的评估血液透析患者疲劳的工具，但多个疲劳量表已被广泛应用到肾脏疾病患者中，本研究采用的RPFS是其中之一，具有较高的可信度。
本研究中，MHD患者透析后普遍存在疲劳，发生率为78.57%，疲劳程度为轻中度，与GORDON等[11]报道的发病率相似。多项研究显示，透后疲劳恢复时间与疲劳程度相关，透析后恢复时间越长，疲劳程度越重。因此，透析后恢复时间常常作为评估患者透析后疲劳程度的指标。JABER等[12]发现与常规的3次/周透析频率比较，6次/周透析频率在12个月后患者透析后恢复时间显著减少，提示增加透析频率可减轻透析后疲劳。但本研究中多因素分析显示透析频率不是透析后疲劳的影响因素，可能与透析频率改变较小、研究对象较少有关。
本研究结果发现超滤量与透析后疲劳有关，与庄冰等[13]研究结果一致。超滤量增加通常因透析间期体质量增长过多所致，透析间期体质量增长过多使细胞外水分增多，导致透析间期体内容量过多[14]，对心肺功能产生有害影响，为疲劳的产生提供了生理基础[15]。过多的超滤量使透析过程中血浆和细胞内液体移动变化增大，增加了透析相关低血压的发生风险，可能是引起患者透析后疲劳的原因[16]。本研究中，第3组患者中位体质量增长4.67%，高于正常透析间期增重最大值（4%），同时这组患者超滤量明显多于1、2组，其疲劳程度也最重。因此，定期评估透析患者干体质量，控制体内过多的水分摄入，减少超滤量，可能有助于减轻患者透析后的疲劳感。
本研究多因素分析结果显示，透析后平均动脉压是透后疲劳程度的影响因子。国外也有类似报道，DAVENPORT等[17]研究显示透析后恢复时间较短组透析后收缩压 < 100 mmHg的患者明显少于透析后恢复时间较长组。较低的透析后平均动脉压导致重要器官低灌注，甚至影响大脑和心脏的恢复时间，使透析后疲劳感恢复时间延长。AZAR [18]研究发现适当的低温透析液改善了患者透析后疲劳症状，认为这与低温透析液提高了血流动力学稳定性及收缩压有关。因此，监测患者透析过程中血压，积极预防及处理透析中、透析后严重的低血压，有可能缓解患者透析后疲劳感。
此外，本研究中接近50%的MDH患者睡眠质量较差，睡眠质量也是影响透后疲劳程度因素。睡眠质量差是长期肾脏替代治疗患者中极为常见的问题，患病率为50%~80% [19]，常伴有失眠、不宁腿综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和周期性肢体运动障碍等[20]。一种假说提出睡眠障碍引起疲劳通过2种机制实现：睡眠障碍导致白天过度嗜睡和某些炎性细胞因子水平升高[4]。疲劳与睡眠障碍可能存在潜在的共同生物学通路，IL-18、IL-6、IL-1α、TNF-α等炎性细胞因子与透析患者睡眠紊乱有关[21-24]，这些炎性细胞因子升高可能导致疲劳产生。有研究[25-26]发现许多炎性细胞因子与透析后疲劳相关。目前为止，疲劳与睡眠障碍之间的关系及机制仍未明确，需进一步研究确认。
综上所述，MDH患者透析后疲劳发生率较高，高超滤量、低透析后平均动脉压和睡眠障碍是MDH患者透析后疲劳的危险因素。本研究存在的局限性：（1）本研究为横断面研究设计，无法分析各因素与透析后疲劳的因果关系；（2）样本量较少，对研究结果可能产生影响；（3）研究对象血红蛋白、白蛋白基本达标，尚不能明确贫血、营养状况与透析后疲劳的关系；（4）本研究未涉及其他可能影响疲劳的因素（社会因素、心理疾病、运动等），不能排除其他因素对疲劳的影响。因此还需要未来进行更多重复试验、更大样本量、纵向研究设计、多因素纳入以及干预措施设计等研究解决。
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