根尖周炎伴牙周炎为口腔常见慢性感染性疾病，多为牙龈炎或细菌感染等导致，患者多伴有不同程度牙齿移位及松动、牙槽骨吸收、牙龈出血、袋壁炎症、牙周袋形成等^[1-2]。已有研究^[3-4]表明，若根尖周炎伴牙周炎患者未得到及时有效干预，则菌斑细菌介导的炎症可自牙龈上扩展至牙龈下，最终累及牙龈深部组织，形成牙周袋，造成牙齿移位或松动，严重影响患者日常生活及身心健康。根尖周炎伴牙周炎治疗关键在于消除或抑制厌氧菌，清理牙根面牙石与菌斑，既往临床上多采取抗生素等药物治疗慢性牙周炎，但由于牙周环境特殊，导致其整体效果不佳^[5-6]。常规根管治疗联合碘甘油也较常用，但难以取得理想效果，且较难有效清理炎性细胞因子，以致疾病复发率较高。近年来，Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏在口腔疾病中应用价值得到重视，其中Vitapex糊剂强碱性氢氧化钙成分可抑制口腔病变进展，减轻炎症反应；盐酸米诺环素属四环素类抗生素，可有效清理炎性细胞因子，改善牙周病变疗效^[7-8]。本研究选取沈阳市口腔医院牙周科根尖周炎伴牙周炎患者106例，探讨盐酸米诺环素联合Vitapex糊剂治疗根尖周炎伴牙周炎的临床疗效。

1 材料与方法 1.1 临床资料及分组

选取2017年8月至2018年10月沈阳市口腔医院牙周科收治的根尖周炎伴牙周炎患者106例，随机数字表法分为对照组(n = 53)、研究组(n = 53)。纳入标准：(1)符合根尖周炎及牙周炎诊断标准^[9]；(2)患者知情同意并签署知情同意书；(3)年龄 < 60岁；(4)牙周袋深度 > 5 mm，牙龈指数(gingival index，GI) > 2。排除标准：(1)哺乳期及妊娠期患者；(2)纳入研究前1个月内采取非甾体类抗炎药物及抗生素治疗；(3)合并内分泌系统、风湿免疫系统疾病；(4)合并糖尿病；(5)长期用药造成牙龈增生；(6)过敏体质及对研究药物具有过敏史。本研究经我院伦理委员会审批通过。2组性别、年龄、病程、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟及饮酒等基线资料比较无统计学差异(P > 0.05)，具有可比性，见表 1。

1.2 治疗方法

常规实施全口曲面平展片及口腔检查，并行全口牙周基础治疗，预调患牙颌位，减少咬合创伤，经双氧水及生理盐水反复清洗牙周，拭干，预备清洗干燥根管。

1.2.1 对照组

采取棉签及碘酚(2%)作牙周根充材料，经丁香油氧化锌暂封处理，1次/周，共治疗4周，随后经生理盐水及过氧化氢液(3%)交替反复清洗牙周袋，牙周袋中唾液及血液吸干，注入适量复方碘甘油(北京海德润制药有限公司，国药准字H11021298)。

1.2.2 研究组

根管清洗及干燥后注入Vitapex糊剂(日本NeoDental Chemical Product公司)，尖周骨质损坏区充分充盈，经丁香油氧化锌糊剂行暂时封闭处理，每周1次复查，若符合根管充填条件则行根管填充处理，牙周袋中注入2%盐酸米诺环素软膏(日本Sunstar公司，批号H20100244)，以患者存在轻微肿胀感、有溢出为宜，1次/周，共治疗4周。

治疗期间2组均禁止采用其他药物治疗，并叮嘱患者治疗后2 h内禁止漱口、进水、进食。

1.3 疗效评定^[10]

显效，牙周袋深度减小≥2 mm，GI降低≥50%，牙周袋无溢胀，牙松动度改善，牙龈疼痛肿胀改善；有效，牙周袋深度减小 > 1 mm，GI降低≥30 %，牙松动度有所改善，牙周袋无溢胀，局部牙龈出血改善，牙龈红肿减轻。总有效率=(显效+有效)例数/总数× 100%。

1.4 检测指标

检测指标包括2组总有效率，治疗前后牙周状况[菌斑指数(plaque index，PLI)、牙周袋探诊深度(probing depth，PD)、牙龈出血指数(gingival bleeding index，GBI)、牙周附着水平(clinical attachment level，CAL)]，治疗前后牙龈沟液炎性细胞因子[白细胞介素-17 (interleukin-17，IL-17)、肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)]水平，治疗前及治疗2周、4周后疼痛程度(根据VAS评分来评估，共10分，分值越高疼痛感越强^[11])。

1.5 检测方法

1.5.1 牙周状况各指标检测方法

(1) PLI，用视诊结合探针的方法检查，用探针轻划牙面，根据菌斑的量和厚度记分。PLI可检查全口牙面，也可检查选定的几颗牙。每颗牙检查近中颊面、正中颊面、远中颊面以及舌面4个牙面。每颗牙的记分为4个牙面记分均值，个人记分为牙记分均值(牙计记分总数/牙数)。(2) PD，使用专用的牙周探针所测得的龈袋或牙周袋的深度。(3) GBI，检查时将钝头的牙周探诊轻探至龈缘下约l mm，取出探针30 s后观察有无牙龈出血及出血量。(4) CAL，探针深度与釉牙骨质界至龈缘距离的差值。

1.5.2 牙龈沟液炎性细胞因子检测方法

治疗前后刮取龈沟液，以酶标仪与配套试剂盒(美国Bio-RAD公司Bio-RAD550型)经酶联免疫吸附法测定各种炎性细胞因子水平。

1.6 统计学分析

通过SPSS 25.0软件对数据进行分析，计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组临床疗效比较

结果显示，研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ²=4.236，P = 0.038)，见表 2。

2.2 2组牙周状况指标比较

结果显示，治疗前2组PLI、PD、GBI、CAL指标无统计学差异(均P > 0.05)，治疗后2组PLI、PD、GBI、CAL较治疗前均降低(均P < 0.05)，且研究组比对照组降低更明显(P < 0.05)。见表 3。

2.3 2组牙龈沟液炎性细胞因子水平比较

结果显示，治疗前2组牙龈沟液IL-17、TNF-α、CRP水平无统计学差异(均P > 0.05)。治疗后2组牙龈沟液IL-17、TNF-α、CRP水平较治疗前均降低(均P < 0.05)，且研究组较对照组降低更明显(P < 0.05)。见表 4。

2.4 2组VAS评分比较

结果显示，治疗前2组VAS评分无统计学差异(P > 0.05)。治疗2周、4周后2组VAS均低于治疗前(均P < 0.05)，且研究组治疗后较对照组VAS评分下降更明显(P < 0.05)。见表 5。

3 讨论

根尖周炎伴牙周炎致病因素较复杂，包括牙龈类杆菌感染、口腔卫生欠佳、牙菌斑感染等^[12]。根尖周炎伴牙周炎如果未及时有效治疗，随着病情加剧，牙周可发生脓肿、肿胀、坏死等，并出现严重口臭、牙龈钝痛出血、咬合无力。另有研究^[13-14]指出，根尖周炎伴牙周炎患者口腔中致病菌可经刷牙及咀嚼等方式进入血液循环，造成血小板聚集，形成血栓，引发感染性心内膜炎，若患者处于妊娠期，则可造成早产。另外，根尖周炎伴牙周炎还可引发胃溃疡、慢性胃炎，并使糖尿病、高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病病情加重。因此，有效治疗根尖周炎伴牙周炎至关重要。

以往临床治疗根尖周炎伴牙周炎的措施多是采取过氧化氢液及生理盐水反复冲洗冠周及盲袋，并于盲袋中置入消炎及抗菌药物，其中碘甘油较常用，它可产生良好抑菌、杀菌效果，并可降低血管通透性，抑制炎症渗出，且可在一定程度上调节结缔组织代谢与机体免疫功能。但碘甘油属液态制剂，将其置于盲袋中后极易被冠周分泌物排出，并经唾液稀释溶解，以致药物成分大量流失，无法维持长时间有效浓度，整体治疗效果与临床预期存在明显差异^[15]。Vitapex糊剂在根尖周炎伴牙周炎治疗中也较常用，它的主要成分包括聚硅氧烷油、碘仿和氢氧化钙。氢氧化钙糊剂缓慢溶解生成OH-，能对炎症状态下内环境产生调节作用；聚硅氧烷油具备渗透性及流动性，可有效填充侧支根管；碘仿具备收敛、祛臭、防腐等功能，可促进牙周组织修复再生及炎症病灶吸收。另外，氢氧化钙具有良好抗厌氧菌功能，可持续杀菌及刺激钙化组织形成^[16-17]。同时，填充Vitapex糊剂后可彻底消除渗出牙周袋内厌氧菌，清理根管内部感染，实现根尖周组织重建。盐酸米诺环素软膏在根尖周炎伴牙周炎治疗中也较常用，它是长效、高效、速效半合成四环素制剂，抗菌谱类似多西环素，可对兼性厌氧菌与厌氧菌产生明显抗菌作用，且对部分高耐药菌株也具备较高敏感性^[18-19]。另有研究^[20]表明，盐酸米诺环素软膏主要成分为盐酸二甲胺四环素，具备渗透性强、脂溶性高、抗菌谱广等特性，能对中间普氏菌、牙龈卟啉菌、螺旋体、梭杆菌、伴放线杆菌、侵蚀埃普菌等产生极强杀菌或抑菌效应，迅速抑制牙周袋中致病菌，控制软组织炎症程度。同时，盐酸米诺环素软膏属牙周局部缓释药物，能于牙周袋内逐渐释放米诺环素，且可长时间维持局部药物浓度，确保抑菌及杀菌功效。胡孝丽等^[21]研究结果表明，窦道型根尖周炎患者联合米诺环素软膏及Vitapex治疗后，总有效率可达92.3%。本研究结果显示，治疗后研究组牙周状况指标优于对照组，VAS分值低于对照组，总有效率高于对照组(均P < 0.05)，表明联合采取Vitapex糊剂及盐酸米诺环素软膏治疗根尖周炎伴牙周炎，在改善患者牙周状况方面更具优势，可有效缓解患者疼痛程度，提高疾病整体治疗疗效。分析其原因主要是以下2个方面：(1) Vitapex糊剂可有效充填病变处各个位置，清除根管内渗出感染及炎症等，而盐酸米诺环素软膏遇水后可变硬附着于盲袋，较难自盲袋内溢出，直接作用于病变部位，可长时间产生药效。(2)盐酸米诺环素软膏可与胶原酶活化所需金属阳离子钙离子、锌离子等螯合，发挥胶原酶抑制作用，促使患牙根面略微脱矿，显露病变处牙骨质胶原纤维，加速牙周膜细胞于根面生长及延伸。

此外，刘震宇等^[22]研究指出，牙周炎不仅为感染性病变，且属系统性炎症宿主反应，经慢性炎症刺激作用，牙周组织产生IL-17、TNF-α及CRP等炎性细胞因子。TNF-α具备广泛生物活性，于牙周病发生与进展中降低牙周膜纤维细胞碱性磷酸酶活性，对牙周膜纤维细胞转化产生抑制作用，进而损坏牙槽骨。因此，血清炎性细胞因子水平对全面评估根尖周炎伴牙周炎整体疗效极为重要。本研究结果显示，治疗后研究组牙龈沟液IL-17、TNF-α、CRP水平均低于对照组(均P < 0.05)，提示Vitapex糊剂及盐酸米诺环素软膏联合干预方案，在降低根尖周炎伴牙周炎患者血清炎性细胞因子水平上有显著优势，利于减轻炎症反应，对促使疾病良好转归具有重要意义。

综上所述，Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏治疗根尖周炎伴牙周炎，可有效改善患者牙周状况，降低炎性细胞因子水平，减轻患者疼痛，提升了疾病整体治疗效果，值得在临床上推广应用。本研究的不足之处：(1)样本量小；(2)观察时间较短。今后还需要增大样本量，进一步进行远期效果随访观察。