颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是缺血性脑病的重要病理基础之一^[1]，CAS斑块的稳定性与缺血性脑病的发生发展密切相关^[2]。同时，斑块内出血和较大脂核的存在是不稳定斑块发生的主要因素^[3]。有研究^[4]报道血脂代谢与不稳定斑块的形成密切相关，对颈动脉斑块的形成有一定的预测价值。目前，我国关于不稳定斑块与血脂指标相关性的研究多集中在汉族人群^[5]，而其他民族人群不稳定斑块相关危险因素的研究较少，本研究探讨海南省黎族人群颈动脉硬化斑块与血脂水平的相关性，旨在为黎族颈动脉粥样硬化患者有针对性地进行干预提供依据。

1 材料与方法 1.1 研究对象及分组

选择2016年5月至2018年10月海南省第二人民医院神经内科经颈动脉超声发现的有颈动脉斑块的320例黎族患者，年龄43~78岁，平均64.8岁；男162例，女158例，纳入标准：(1)确诊无感染性疾病、免疫性疾病、心力衰竭、肝肾疾病、恶性肿瘤。(2)在采血检查前未进行影响血脂的药物治疗。

以超声检查结果为依据，将患者分成不稳定斑块组(162例，男性81例，女性81例)、稳定斑块组(158例，男82例，女76例)。记录患者基本资料(姓名、性别、年龄、身高、体质量)，是否吸烟，是否患有糖尿病、高血压，是否食用槟榔。本研究经海南省第二人民医院伦理委员会批准，入选患者经充分沟通后均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉超声

由专业熟练的超声医师采用超声诊断仪(东芝ApLio500和EPⅠQ5型)检测颈动脉，频率7~ 12 MHz。患者仰卧，充分暴露颈部，检查颈动脉时头偏向对侧，于颈总动脉距颈动脉分叉1.5 cm处检测颈动脉内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。根据中国脑卒中血管超声检查指导规范的超声诊断标准^[6]：(1)颈动脉IMT增厚，IMT≥1.0 mm；(2)斑块形成，IMT ≥ 1.5 mm，凸出于血管腔内或局限性内膜增厚高于周边IMT的50%；(3)斑块数量，分为无、有[单发或多发(≥ 2个)]。根据斑块病理学、超声回声及形态学特征，进一步将斑块分为硬斑、扁平斑、软斑和溃疡斑^[7]。含较多脂质、易出血破裂、表面有溃疡形成等特征的软斑及溃疡斑为不稳定斑块，不易破裂脱落的硬斑和扁平斑为稳定斑块^[8]。

1.2.2 血脂指标测量

空腹12 h，采集5 mL静脉血，检测总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)水平；比浊法测定载脂蛋白A1 (apolipoprotein A1，ApoAl)、载脂蛋白B (apolipoprotein B，ApoB)，酶循环法测定同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19. 0进行统计学分析。计量资料根据是否正态分布，分别以x±s及M (P₂₅~P₇₅)表示；计数资料以例数(%)表示。组间比较，计量资料采用t检验或Wilcoxon秩和检验；计数资料采用χ²检验。二项logistic回归分析各血脂指标与颈动脉不稳定斑块发生之间的相关性。logistic逐步回归分析筛选不稳定斑块的影响因素，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组一般资料比较

结果显示，不稳定斑块组年龄、吸烟比例、TG、LDLC、Hcy均高于稳定斑块组(P < 0.05)；稳定斑块组HDLC、ApoA1高于不稳定斑块组(P < 0.05)。而性别、体质量指数(body mass index，BMI)、是否食用槟榔、高血压、糖尿病、TC、ApoB比较差异无统计学意义(均P > 0.05)。见表 1。

2.2 颈动脉不稳定斑块发生与血脂指标的相关性分析

采用二分类logistic回归分析，发生不稳定斑块为因变量(1 =有，0 =无)，TC、TG、HDLC、LDLC、ApoA1、ApoB为自变量，进行单因素回归分析，然后将年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、吸烟、食用槟榔作为混杂因素进行校正，校正后得到的结果显示，黎族人群不稳定斑块发生与HDLC、LDLC、ApoA1相关(P < 0.05)；其中HDLC、ApoA1为保护因素，LDLC为危险因素，见表 2。

2.3 颈动脉不稳定斑块发生的影响因素分析

采用logisitic逐步回归来分析患者不稳定斑块发生的影响因素，结果显示，年龄、HDLC、ApoA1、Hcy是患者不稳定斑块发生的影响因素(P < 0.05)，见表 3。

3 讨论

研究^[9]显示，CAS的危险因素与动脉粥样硬化相似，包括年龄、性别、高血压、血脂紊乱、高血糖、吸烟等。越来越多的研究^{[2, 10]}认为CAS斑块稳定性与脑血管疾病的发生密切相关；不稳定斑块的发生与斑块成分含有较大脂质核心有关，与血脂代谢具有关联性^[3-4]。

已有研究^[11]显示LDLC升高是动脉粥样硬化发生的主要危险因素之一。CAS斑块中的脂质主要是胆固醇，胆固醇的主要来源是低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)。LDL易沉积于管壁，通过氧化修饰形成氧化低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein，ox-LDL)。ox-LDL被巨噬细胞吞噬后，造成泡沫细胞增加、胆固醇堆积，导致斑块内脂质增加，聚集的大量脂质构成了较大脂质核心，进而使斑块不稳定，容易破裂^[12]。本研究结果显示不稳定斑块组LDLC水平高于稳定斑块组，且与不稳定斑块的形成相关(P < 0.001)，这与以往研究^[13]结果一致。与LDLC不同，血脂异常的另一个重要指标HDLC能够促进胆固醇代谢，促进内皮细胞对血脂的降解，HDLC升高对动脉粥样硬化的发生有预防和延缓的作用。ApoA1是与高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)结合的主要载脂蛋白，可以说ApoA1是HDLC能够发挥清除脂质作用重要的决定因素，有研究^[14]认为ApoA1可代表HDLC作为心脑血管疾病的临床生物标志物。本研究显示HDLC与ApoA1均与不稳定斑块的形成相关(均P < 0.001)。

本研究未发现TC、TG这两项血脂指标与不稳定斑块的发生具有相关性，可能原因是：(1) TG受饮食和时间因素的影响较大，存在较大个体差异；(2) TC受饮食和遗传因素的影响较大^[15]，本研究为黎族人群，其遗传因素对血脂水平的影响研究尚不明确；(3)颈动脉斑块脂质中胆固醇成分比例尚不明确，可能是TG比例较低^[14]。

Hcy是心血管疾病的独立危险因素，本研究结果显示，不稳定斑块组Hcy水平高于稳定斑块组，同时也发现Hcy水平是黎族人群发生不稳定斑块的危险因素。结合其他指标结果，推测Hcy可能是通过诱导氧化应激，造成LDL氧化，从而导致不稳定斑块的发生^[16]。

本研究logistic逐步回归显示年龄是CAS不稳定斑块形成的危险因素，这与汉族人群的研究^[17]结果相同，研究^{[9, 18-20]}显示高血压、糖尿病、吸烟等因素与CAS的发生和斑块形成密切相关，而本研究并未发现高血压、糖尿病和BMI与不稳定斑块的发生相关，可能与以下原因有关：(1)黎族人群饮食习惯、生活条件和就医习惯与汉族人群有差异；(2)样本量有限，尚待扩大样本量进一步研究；(3)吸烟指标并未收集吸烟年限、吸烟时长、吸烟量等具体资料。本研究考虑海南黎族有嚼食槟榔的习惯且多伴有吸烟习惯，将槟榔选择作为本研究的自变量，结果发现槟榔与不稳定斑块发生并不相关。因此，在进一步的研究中可对吸烟和槟榔指标细分(食用槟榔伴有吸烟、单独吸烟等具体指标等)来研究。

综上所述，黎族人群颈动脉不稳定斑块的形成与血脂水平密切相关。HDLC、ApoA1是黎族人群不稳定斑块发生的保护因素；而年龄、LDLC、Hcy是黎族人群颈动脉不稳定斑块发生的危险因素。本研究结果对有针对性的预防和治疗黎族人群CAS有一定意义，但哪些指标能够作为黎族人群不稳定斑块发生的独立预测因素需要进一步研究。