随着影像技术的发展，肺部CT影像检查发现的患者肺部磨玻璃密度结节数量增加，而且病理证实为肺腺癌者占很大比例^[1-2]。2011年肺腺癌国际多学科分类标准^[3]指出，原位癌和微浸润性肺腺癌可行肺段切除，且5年无病生存率达到或接近100%；而浸润性肺腺癌仍以肺叶切除为主，术后5年无病生存率在90%以下。因此，术前准确鉴别肺部磨玻璃密度结节是否为浸润性腺癌对手术方式的选择以及患者预后评估起重要作用，已成为目前临床急需解决的实际问题。本研究探讨肺磨玻璃密度结节表现的浸润性肺腺癌患者的影像学特征，以便为患者提供准确术前诊断，更好地帮助和指导患者采取合适的手术方案。

1 材料与方法 1.1 临床资料及分组

搜集2016年1月到2017年12月在我院行增强肺CT检查患者的临床资料。纳入标准：（1）同一扫描设备，相同扫描参数；（2）薄层扫描；（3）影响学表现存在1个及以上磨玻璃密度结节；（4）5 mm≤结节≤ 3 cm；（5）检查后2周内手术病理证实为肺腺癌。排除标准：（1）不同机器扫描和（或）扫描参数不同；（2）非薄层扫描；（3）肺内未见磨玻璃密度结节；（4）结节 < 5 mm或结节 > 3 cm；（5）手术病理证实为肺腺癌，但与CT检查时间间隔 > 2周。最终88例患者（100个磨玻璃密度结节）纳入本研究。病理证实浸润性肺腺癌的磨玻璃密度结节56个，非浸润性肺腺癌磨玻璃密度结节44个（不典型腺瘤样增生9例，原位癌22例，微浸润腺癌13例）。收集患者年龄、性别、家族史、吸烟史等临床资料。

1.2 CT扫描参数

所有患者进行增强薄层CT检查（德国西门子Somatom Definition Flash双源CT）。患者仰卧位，双臂上举，吸气末行全肺扫描。扫描参数：采用实时动态曝光剂量调节（Care Dose 4 D）调控模式，管电压随体质量指数（body mass index，BMI；BMI < 24.9 kg/m²）调节，管电压可自控在100~140 KV，管电流范围为30~50 mAs。扫描层厚2 mm，重建层厚2 mm，重建层间距2 mm。扫描矩阵512×512，FOV 350 mm×350 mm。增强扫描使用非离子型造影，总量70~90 mL，肘静脉注射，速度2.5~3.0 mL/s，30~40 s后采集动脉期图像。

1.3 影像特征指标

由2名从事肺部影像学诊断10年以上医生在不了解患者病理资料的情况下共同读片，对每个结节的影像学特征（形态、边缘、位置大小、结节内部扩张支气管、结节内部扩张小血管、实性成分最大直径、实性成分与结节最大直径比值、胸膜牵拉等）进行判读并记录，意见不一致时讨论后给出最终评判。

1.4 统计学分析

使用R语言（3.3.3版本；http://www.Rproject.org）进行计算，组间比较采用独立样本t检验或Kruskal- Wallis检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，浸润性肺腺癌患者与非浸润性肺腺癌患者的年龄、性别、家族史比较无统计学差异（P > 0.05）。CT影像学特征分析发现，结节内实性成分最大直径、实性成分与结节最大直径比值、胸膜牵拉3个特征2组比较有统计学差异（均P < 0.05），见表 1、图 1。

3 讨论

已有研究^[4]表明早期肺腺癌常以CT扫描时所见的磨玻璃密度结节为主要表现，浸润性腺癌发展中重要的起始点就是早期肺腺癌，因此明确早期肺腺癌诊断对临床治疗方案的选择及预后有着重要意义。目前，穿刺活检常作为确诊肺内磨玻璃密度结节的诊断依据^[5-6]。穿刺活检为有创检查，存在气胸、血胸甚至严重并发症等操作风险。因此，很多研究尝试依据CT图像特征^[7-8]或影像组学特征^[9-12]来判断磨玻璃密度的良恶性、浸润性等病理学特征。

本研究为确保图像质量一致性，选择同一扫描设备、相同扫描参数图像进行分析，结果表明，浸润性肺腺癌患者与非浸润性肺腺癌患者结节内实性成分最大直径、实性成分与结节最大直径比值、胸膜牵拉3个特征比较有统计学差异（均P < 0.05）。以往研究显示胸膜牵拉病理基础为病灶中心的纤维化及相邻组织的牵拉，形成肿瘤周围纤维条索样改变，可能与肿瘤内部结缔组织反应性增生相关^[7]，或与病变中心区域实性成分的强收缩性相关^[13]，常常见于恶性病变（58%~93%）^[14-15]。FAN等^[15]报道恶性磨玻璃密度结节中胸膜牵拉的出现率远远高于良性者（分别为70.5%和4.8%）；更有学者^[14]指出病灶病理恶性等级越高，出现胸膜牵拉的比例越高，胸膜牵拉可能为鉴别浸润性肺腺癌的独立危险因素，与本研究结果一致。

病变中心实性成分大小一直是磨玻璃密度结节良恶性鉴别的重要指标。磨玻璃密度结节的实性成分通常代表肿瘤的侵袭性部分，塌陷的肺泡腔或纤维增生^[16]。有学者^[17]比较磨玻璃密度结节实性成分与病理结果发现，实性成分直径与侵袭性强相关；且实性成分大小是预测病变预后及无病生存期的独立危险因素^[18-19]。在实性成分占病变比例的研究^[20]中发现，实性成分所占比例≥50%时强烈提示为浸润性肺腺癌。在≤3 cm的磨玻璃密度结节研究^{[8, 21]}中发现，当实性成分 > 50%时，淋巴转移的可能性达21%~ 26%。本研究发现在浸润性肺腺癌中，无论是病灶中心实性成分的最大直径，还是实性成分所占比例都显著高于非浸润腺癌，与以往研究结果一致。但年龄、性别、家族史2组比较没有统计学意义，这可能与样本量较小有关。

综上所述，实性成分最大直径、实性成分与结节最大直径比值、胸膜牵拉是磨玻璃密度结节为表现的浸润性肺腺癌的重要影像学特征，可用于判断肺腺癌是否为浸润性病变，进而为患者术前手术方式选择和术后预后评估提供参考。本研究存在一定局限性：（1）本研究为回顾性单中心研究，样本存在偏倚；（2）样本量偏小。