2019, Vol. 48文章信息
- 时鹏, 刘世庆, 吴秀英
- SHI Peng, LIU Shiqing, WU Xiuying
- 左侧双腔支气管导管插管深度与特定体表标志的相关性
- Correlation between the Depth of the Left-Sided Double-Lumen Tube and Specific Body Landmarks
- 中国医科大学学报, 2019, 48(3): 269-273
- Journal of China Medical University, 2019, 48(3): 269-273
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文章历史
- 收稿日期：2018-01-05
- 网络出版时间：2019-2-28 15:45
引用本文 |
目前开胸手术行单肺通气麻醉时, 广泛采用的是Robotshow双腔支气管导管(double-lumen tube, DLT)[1-2]。DLT较其他方法有明确的优点:易对双肺进行吸引、通气; 可直接通过管腔行支气管镜检查; 肺隔离效果好。然而由于双腔管管径粗、可塑性差及外形较长, 使其插管定位较单腔管更加困难[3-4]。导管位置错误容易出现低氧血症、损害气道、肺萎陷不良等不良后果[5], 因此DLT的准确定位是胸科手术麻醉的关键。传统的支气管定位采用听诊法, 近年来相继研究出其他定位方法, 主要有纤维支气管镜、呼气末二氧化碳分压和气道峰压监测、超声监测、阻力变化定位等多种方法, 但这些方法由于价格昂贵、操作复杂、准确性差, 均不够理想[6-10]。纤维支气管镜是评估DLT插管深度的金标准, 但容易造成插管时间延长[11]。而体表标志引导DLT定位具有方便快捷、可操作性强等优点, 已被用于临床工作中。因此, 本研究探究一种新的定位方法, 指导DLT定位。
1 材料与方法 1.1 一般资料本研究为前瞻性自身对照研究, 收集2016年11月至2017年7月于我院胸科病房择期行胸科手术的患者95例, ASAⅠ~Ⅲ级, 所有患者接受左侧DLT插管。手术类型包括开胸肺癌根治术、胸腔镜肺叶切除术、食管癌手术及纵膈手术。排除标准:颈部活动度受限、颈部占位性病变、胸廓发育畸形及困难气管插管者。
1.2 实验方法选用Robotshow双腔管(史密斯医疗器械有限公司)行支气管插管。患者入室后常规监护脉搏、血氧、心电图及无创有创动脉压、建立静脉通路。患者取去枕平卧位, 利用软尺测量患者环甲膜-胸骨角上切迹的距离(L), 并记录患者身高(H)、体质量(W)、性别(S)、导管型号(F)、预计插管深度(y)。预计插管深度以传统DLT插管深度评估作为标准:身高170 cm的患者平均插管深度为29 cm, 身高每增加或减少10 cm, 插管深度增加或减少1 cm。所有数据采集均在麻醉诱导前完成。
患者在给予静脉麻醉和肌松作用下插入左侧DLT, 初步听诊法定位后, 采用纤维支气管镜进行准确定位, 记录实际插管深度(Y)。最优的支气管导管位置:(1)通过主导管侧可以清晰地看到隆突和未插管的主支气管开口, 同时蓝色小套囊(支气管导管套囊)的边缘恰好位于隆突水平; (2)通过支气管侧可见远端左上、下叶支气管开口, 不被DLT末端堵塞。否则提示管端对位不良, 需在纤维支气管镜下调整导管至合适位置。待患者侧卧位后, 再次应用纤维支气管镜确认并调整支气管尖端位置。完成记录后, 术中可根据实际情况调整导管位置, 以满足患者及手术的需要。
1.3 统计学分析采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析, 数据采用x±s表示, 组间比较采用独立样本t检验, 应用Pearson相关分析检验数据相关性, 多重线性回归探索左侧DLT插管深度的独立影响因素, 建立回归方程。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者一般资料95例患者中, 男51例, 女44例。男女比较, 体质量和年龄的差异有统计学意义(P < 0.05), 身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离的差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。
| Item | Male (n=51) | Female (n=44) | Total (n=95) |
| Height (cm) | 172.98±5.83 | 161.48±4.35 | 167.75±7.74 |
| Weight (kg) | 69.44±9.521) | 62.24±7.41 | 66.11±9.29 |
| Age (year) | 57.55±10.201) | 55.69±13.67 | 56.55±12.16 |
| L (cm) | 11.10±1.16 | 10.66±1.05 | 10.86±1.12 |
| 1) P < 0.05 vs female.L, distance between the cricothyroid membrane and upper notch of the sternum angle. | |||
2.2 Pearson相关分析
对患者年龄、身高、体质量及环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度进行Pearson相关分析。其中体质量(r=0.332, P < 0.01)、身高(r=0.655, P < 0.01)及环甲膜-胸骨角上切迹的距离(r=0.640, P < 0.01)与左侧DLT插管深度显著相关, 年龄与左侧DLT插管深度无相关性(P > 0.05)。
2.3 预计左侧DLT插管深度与实际左侧DLT插管深度的比较将传统法预计的DLT插管深度与纤维支气管镜下实际测的左侧DLT插管深度进行比较, 男女患者以及总体患者中, 2种方法测得的DLT插管深度均无统计学差异(P > 0.05)。见表 2。
| Insertion depth of the left-sided DLT | Male (n=51) | Female (n=44) | Total (n=95) |
| Predicted | 29.30±0.65 | 28.15±0.43 | 28.77±0.80 |
| Actual | 29.48±1.29 | 27.82±1.24 | 28.71±1.51 |
2.4 线性回归分析
以患者身高及环甲膜-胸骨角上切迹的距离为自变量、左侧DLT插管深度为因变量进行线性回归分析, 得到3个方程式。身高与左侧DLT插管深度的线性回归方程是Y=7.285+0.128H (确定系数R2=0.43), 环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的线性回归方程是Y=19.305+0.866L (确定系数R2=0.41), 以身高及环甲膜-胸骨角上切迹的距离同时作为自变量与左侧DLT插管深度的线性回归方程是Y=8.127+0.087H+0.559L (确定系数R2=0.56), 较前二者线性拟合度更优。见图 1、图 2。
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| 图 1 患者身高与实际左侧DLT插管深度的回归线 Fig.1 Linear regression of the insertion depth of the left-sided double-lumen tube versus the patients' height |
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| L, distance between the cricothyroid membrane and upper notch of the sternum angle. 图 2 患者环甲膜—胸骨角上切迹的距离与实际左侧DLT插管深度的回归线 Fig.2 Linear regression of the insertion depth of the left-sided double-lumen tube versus the distance between the cricothyroid membrane and upper notch of the sternum angle |
2.5 实际左侧DLT插管深度分布直方图
绘制95例患者纤维支气管镜下实际左侧DLT插管深度数据分布直方图, 实际左侧DLT插管深度平均值为(28.71±1.51) cm, 插管深度最小值为26.0 cm, 插管深度最大值为32.0 cm。见图 3。
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| 图 3 患者左侧DLT实际插管深度分布直方图 Fig.3 Insertion depths of the left-sided double-lumen tube in all patients |
3 讨论
DLT的位置恰当是胸科手术行单肺通气的必备条件, 目前有多种关于DLT定位的方法, 而纤维支气管镜是确定DLT位置的金标准[12]。但是在气道大量分泌物、出血、解剖异常等情况下以及在感染的患者中, 纤维支气管镜的使用受到限制。并且大多数基层医院不具备纤维支气管镜的应用条件, 盲法听诊定位仍然是DLT定位的主要手段, 然而其错误率达42.9%~54.3%[13], 约半数患者需要重新调整导管位置。因此, 如果能准确预测DLT插管深度, 则为盲法行DLT插管提供一种有利的辅助手段, 在紧急情况下很实用。已有大量文献证实身高及某些特定体表标志与DLT插管深度的相关性, 可用于预测DLT插管深度, 该方法方便快捷, 且减少了DLT插管所需时间。
传统的预测DLT插管深度的方法由BRODSKY等[14]提出:身高170 cm的患者, DLT插管深度为29 cm, 身高每增加或减少10 cm, 插管深度相应增加或减少1 cm。这种方法目前在临床上听诊盲法下DLT插管的应用中仍然比较广泛, 然而在实际工作中其准确性并不高, 只能作为初步评估插管深度的一种手段。LIN等[15]的研究证实了这种方法预测插管深度不准确, 大多数患者仍然需要借助纤维支气管镜重新对DLT位置进行调整。
本研究通过分析比较传统法预测DLT插管深度与纤维支气管镜下实际DLT插管深度, 发现2种方法无明显差异, 与之前的研究不符, 可能是地域、种族差异的原因。本研究的主要对象为平均身高在(167.75±7.74) cm的亚洲成年患者, 身高较欧美人群矮小, 数值分布较集中, 变化范围小, 导致2种方法差异不明显。而本研究结果显示, 男性患者的平均插管深度大于女性患者, 2种方法结论相同。而传统法预测的左侧DLT插管深度, 在男性和女性患者中较纤维支气管镜直视下确定的插管深度浅, 多数患者需要重新调整导管位置, 与以往的研究结果一致。
已有研究表明左侧DLT的插管深度与身高存在显著关联性, 并得出相应的线性回归方程, 如CHOW等[16]得到的回归方程:左侧DLT的插管深度(cm)=0.148H+3.8, LIN等[15]得到的线性回归方程:左侧DLT的插管深度(cm)=0.197 7H-4.242 3, 指导临床DLT插管。而体表标志用于预测左侧DLT插管深度更具有个体化的特点。以往有研究应用锁骨到气管隆突的距离[16]、甲状软骨到剑突的距离[17]、环状软骨到胸骨角上切迹的距离[18]等作为体表标志预测DLT插管深度。
本研究分析身高、环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的相关性, 得出相应的线性回归方程:Y=7.285+0.128H, Y=19.305+0.866L, 并得出二者同时作为自变量与左侧DLT插管深度的线性回归方程:Y=8.127+0.087H+0.559L。与以往研究的不同在于, 本研究将身高与体表标志同时作为自变量, 分析得出二者与左侧DLT插管深度的线性回归方程。通过分析得出身高与左侧DLT插管深度的相关系数r为0.655(P < 0.01), 二者相关性显著, 环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的r为0.640, 同样具有显著的相关性。另外, 以二者同时作为自变量得到的线性确定系数R2较单因素数值偏大, 线性拟合度更优, 因此考虑将2个因素同时纳入自变量。而选择将身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离同时作为自变量的优势在于, 一方面避免了单因素对预测插管深度的不准确性, 另一方面从多个指标、多个角度评估患者插管深度, 更具有个体化、深入化的特点, 增加了预测结果的可信度。
本研究以环甲膜-胸骨角上切迹的距离作为预测左侧DLT插管深度的原因:一方面, 环甲膜是气管的起始之处, 而且位置表浅容易触及, 是麻醉医生比较熟悉的位置。另一方面, 胸骨角上切迹是隆突的体表投影处, 平第2肋水平, 也具有位置表浅容易触及的特点。此外, 行DLT插管时途经环甲膜-胸骨角上切迹这段距离, 因此这段距离可代表一段DLT的插度深度, 而且通过数据分析证实环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度之间存在显著的线性相关。因此, 选取环甲膜-胸骨角上切迹的距离作为预测左侧DLT插管深度在理论和实践中具有可行性。
本研究也存在着一些限制与不足之处。在左侧DLT型号的选择上, 未根据患者具体的气管解剖学特点对导管进行严格的筛选, 只是根据患者的身高及体质量信息, 粗略对导管型号进行选取。并且由于本院条件的限制, 导管的型号局限在32F、35F和37F, 这可能对研究结果产生一定的干扰作用。但是有研究[18]证实, DLT型号不能只依据根据患者的身高、体质量、气管及左主支气管的直径来预测。由此推论, 导管型号的选择对于插管深度影响并不显著。另外, 本研究选取年龄范围为27~79岁的成年患者, 因此研究结论可能仅适用于此年龄段的人群, 而对年龄 < 27岁的患者及年龄 < 16岁的未成年患者, 由于时间原因未做验证性实验。但是以往的调查指出, 未成年患者行胸科手术大多采用单腔管行肺部隔离, 因此本研究的临床应用范围仍然比较广泛。
综上所述, 基于身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的相关性, 以身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离为自变量, 左侧DLT插管深度为因变量, 得出线性回归方程Y=8.127+0.087H+0.559L, 可作为盲法左侧DLT插管时一种快速评估插管深度的手段。但是DLT最终的最优位置, 仍需要借助纤维支气管镜进行确认。
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