类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是常见的自身免疫性疾病，主要表现为对称性小关节持续性肿痛，其发病机制复杂，至今仍在不断探索中。滑膜炎和血管翳是RA主要的病理特征。滑膜增生、血管翳形成以及免疫细胞过度迁移、凋亡减少共同作用，导致关节局部炎症长期持续存在，引起关节肿痛甚至畸形、活动障碍，严重影响患者的工作及生活，其中血管翳是骨侵蚀的关键因素。血管内皮生长因子（vascular endothecial growth facror，VEGF）作为促进血管形成的最重要的细胞因子，可直接促进血管内皮细胞增殖，与RA血管翳的形成密切相关^[1]。胰岛素样生长因子结合蛋白-6（insulin-like growth factor binding protein-6，IGFBP-6）是胰岛素样生长因子-2（insulin-like growth factor-2，IGF-2）的主要调节因子，近年研究^[2]新发现，IGFBP-6具有独立于IGF-2的功能，包括抑制血管新生、促进细胞迁移。研究^[3]发现，IGFBP-6可通过抑制VEGF的功能而抑制血管新生。KARTHIKEYAN等^[4]发现RA患者血液中含有IGFBP-6抗体，提示RA体内存在IGFBP-6表达异常。但目前国内外关于IGFBP-6在自身免疫性疾病中的研究较少，本研究旨在通过检测RA患者外周血IGFBP-6表达水平，分析IGFBP-6水平与实验室指标和疾病活动度的相关性，探讨IGFBP-6在RA发病机制中的作用和临床意义。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选择2018年5月至2018年7月于中国医科大学附属盛京医院风湿免疫科住院的RA患者43例作为RA组，所有入选患者均符合2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟的RA诊断分类标准，其中男12例，女31例，平均年龄为（51.9±12.5）岁，均未接受过系统治疗。选择同期我院体检中心的健康体检者25例作为健康对照组，其中男8例，女17例，平均年龄（46.7±10.4）岁。排除标准：合并原发性心脏、肝脏、肾脏等器质性病变患者；合并原发性血液系统疾病患者；合并肿瘤、严重感染等并发症患者；合并其他自身免疫性疾病患者；妊娠期及哺乳期患者。RA组与健康对照组年龄、性别构成的差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 数据收集

收集RA患者的临床资料及实验室指标，包括肿胀关节数（swollen joint count，SJC）、压痛关节数（tender joint count，TJC）及视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）疼痛评分、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗环瓜氨酸肽（cyclic cirullinated peptide，CCP）抗体、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT），计算28个关节疾病活动度评分（disease activity score in 28 joints，DAS28）。

1.3 分组

根据DAS28将RA患者分为高疾病活动组（DAS28 > 5.1）、中疾病活动组（DAS28 3.2~≤5.1）和低疾病活动组（DAS28≤3.2）。不同疾病活动度组间患者年龄及病程的差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.4 方法

在研究对象知情同意的前提下，分别采集RA患者及健康体检者清晨空腹静脉血3 mL，1 000 g离心10 min后取上清液，置于PC管中-20 ℃冰箱中保存待检。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法同批检测血清IGFBP-6浓度，严格按照试剂盒（美国Aviva Systems Biology公司）说明书程序进行操作。酶标仪450 nm波长下测光密度值，绘制标准曲线，计算IGFBP-6浓度值。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，2组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料以率表示，2组间比较采用χ²检验。IGFBP-6与DAS28、CRP、ESR等指标的相关性采用Pearson相关分析法。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 RA组和健康对照组外周血中IGFBP-6的表达水平

RA组和健康对照组外周血IGFBP-6水平分为（428.03±109.43）和（763.27±159.08）ng/mL，RA组明显低于健康对照组，差异有统计学意义（P < 0.001）。

2.2 各疾病活动度组和健康对照组外周血IGFBP-6的表达水平

低、中及高疾病活动组外周血IGFBP-6水平分别为（510.73 ± 107.34）、（439.62 ± 112.91）、（382.70 ± 86.00）ng/mL，均明显低于健康对照组，差异均有统计学意义（P < 0.001）。且低疾病活动组的IGFBP-6水平显著高于高疾病活动组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3 RA组IGFBP-6的表达水平与实验室指标及DAS28的相关性

RA组中，IGFBP-6的水平与Hb呈正相关（r = 0.429，P = 0.004），与PLT（r = -0.378，P = 0.012）、ESR（r = -0.399，P = 0.008）、DAS28（r = -0.397，P = 0.008）呈负相关（P < 0.05），与CRP（r = -0.282，P = 0.067）、抗CCP抗体（r = 0.137，P = 0.395）和RF（r = -0.100，P = 0.525）的相关性无统计学意义。

3 讨论

RA是常见的系统性炎症性疾病，病情反复加重，逐渐进展，关节是最主要的受累部位，并可伴有血液、神经、心血管、皮肤、肺、胃肠道、肾脏等多器官系统表现。女性明显多于男性，全球患病率约1%^[5]，2016年我国的患病率为0.33%~0.37%^[6]。RA确切的发病机制尚不十分明确，迄今尚无根治方法，控制炎症活动、减缓疾病进展、预防关节破坏是主要治疗目标。

IGFBP-6是IGF家族的重要成员，广泛存在于人体组织细胞及体液中，能够相对特异性与IGF-2结合，抑制IGF-2介导的促进细胞生长、增殖、分化的生理功能。既往IGFBP-6相关研究主要集中于肿瘤学。但随着研究的深入，发现IGFBP-6能够促进细胞迁移^[7]、调节中性粒细胞活性^[8]，提示IGFBP-6参与调节免疫炎症反应。免疫紊乱是RA发病的主要机制。在RA发生发展过程中，血管新生是关节炎症的早期关键事件，是促进炎症细胞浸润、形成和维持血管翳及导致关节慢性炎症持续存在的重要因素，贯穿关节炎病理过程始终^[9]。血管翳主要由异常增生的滑膜细胞、新生血管及炎性细胞组成，具有“类肿瘤样”性质，能够侵袭软骨及软骨下骨组织，导致关节不可逆性破坏、畸形、功能丧失。VEGF是促进血管形成的最重要的细胞因子。RA受累关节中VEGF过度表达，不仅通过直接促进血管内皮细胞增殖参与形成血管翳，也作为炎性细胞因子上调金属蛋白酶表达，引起一系列炎症反应。研究^[2]发现，IGFBP-6可通过IGF-2独立途径抑制多系统肿瘤血管新生。ZHANG等^[3]发现内皮细胞中低氧诱导因子-1α诱导的低氧环境可促进IGFBP-6表达，而IGFBP-6过表达反而抑制了血管生成，提示IGFBP-6可能参与低氧诱导的血管生成的负反馈调节，进一步实验发现IGFBP-6与VEGF共同作用于血管内皮细胞时抑制了VEGF对血管生成的刺激作用，证实了IGFBP-6通过VEGF发挥抑制血管生成的功能。本研究发现RA各疾病活动组的IGFBP-6水平均显著低于健康对照组，高疾病活动组的IGFBP-6水平明显低于低疾病活动组，且相关分析显示RA组外周血IGFBP-6水平与DAS28呈负相关，提示IGFBP-6可能是RA的保护性细胞因子。结合既往研究，推测RA患者IGFBP-6水平降低可能是由于体内存在异常IGFBP-6抗体^[4]，而IGFBP-6由于水平下降对VEGF的抑制作用减弱，血管翳形成，导致RA关节破坏。但IGFBP-6在RA发病机制中的具体作用途径及水平下降的原因，尚需进一步实验证实。

RA是慢性炎症性疾病，疾病活动度对评估预后、指导治疗具有重要意义。CRP、ESR是临床常用的经典的炎症指标，也是RA的诊断标准之一，在RA的诊断及病情评估中具有重要地位。DAS28是目前国内外公认的RA病情评估指标，能够综合分析临床表现、实验室指标，更稳定、全面的评估RA疾病活动度。本研究发现，随着ESR和DAS28升高，外周血IGFBP-6水平逐渐下降，结果提示外周血IGFBP-6水平可在一定程度上反映RA疾病活动度，但特异度及敏感度有待进一步探索。血液系统改变是RA常见的关节外表现，可表现为多系统受损，其中血小板升高、贫血较为常见，并多出现于RA疾病活动期。MÖLLER等^[10]发现Hb与疾病活动度呈负相关，TEKEOĞLU等^[11]发现PLT与疾病活动度呈正相关。本研究发现外RA组周血IGFBP-6水平与Hb呈正相关，与PLT呈负相关，侧面证实了外周血IGFBP-6水平与RA疾病活动度的关系。但IGFBP-6是否直接影响Hb和PLT水平，尚需进一步探索。

自身抗体的产生既是RA的疾病特点，也在RA的发生发展过程中发挥重要作用。RF和抗CCP抗体是RA常见的自身抗体，研究^[12]表明，RA患者抗CCP抗体阳性率高达75.6%，RF阳性率高达61.5%。RF是抗变性IgG的抗体，RF阳性患者多伴有关节外表现，如皮下结节、血管炎。在诊断方面，抗CCP抗体的敏感度和特异度比RF高。二者皆被纳入2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟的RA诊断标准。RF和抗CCP抗体不仅可用于诊断RA，其滴度高低还可以反映RA病情，研究^[13]发现二者滴度与RA临床表现、疾病活动度、疾病进程和预后密切相关。但本研究未发现IGFBP-6与RF、抗CCP抗体有相关性，可能与本研究例数较少有关，可进一步扩大样本量继续研究。

综上所述，在RA患者中，外周血IGFBP-6可能在RA发生发展过程中发挥保护性作用，同时外周血IGFBP-6水平对判定RA疾病活动度具有一定意义，IGFBP-6可能是RA诊断、病情评估的辅助指标。目前临床上有部分患者经充分治疗仍不能达到病情缓解，提示仍有未知因素参与RA发病机制，而IGFBP-6可能是RA发病过程中潜在的保护因素，有望为RA的治疗提供新手段。