前列腺良性增生是临床上导致男性老年患者下尿路症状最常见的病因之一。目前，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)是手术治疗前列腺良性增生的金标准^[1]，而术后低血压是较严重且较常见的并发症。严重低血压是有害甚至致命的，尤其对于心脏耐受较低的老年患者来说，低血压会增加心肌缺血发生的风险^[2]。TURP发生术后低血压的原因主要有电切综合征(transurethral resection syndrome，TURS)、术中大量失血、膀胱破裂、不当的麻醉管理等，本研究对我院腰硬联合麻醉下行TURP的患者的临床资料进行回顾性分析，探讨TURP术后低血压的危险因素，进而为有效预防术后低血压的发生，提高患者满意度，实现加速外科康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)提供依据。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选取2015年1月1日至2017年12月中国医科大学附属盛京医院泌尿外科诊断为前列腺良性增生并择期行TURP的患者781例，排除术前低血压，有严重心、肺、肾疾病患者。根据术后是否发生低血压分为低血压组和非低血压组。

1.2 诊断标准及研究方法

术后3 d内出现平均动脉血压的降低值≥基础血压的30%或收缩压≤90 mmHg的患者诊断为术后低血压。收集所有患者的临床资料，纳入可能影响患者术后血压的因素：年龄、高血压病史、手术时长、术中补液量、术中是否输血、腰硬联合麻醉穿刺位置、术中0.5%布比卡因用量、术中是否应用静脉镇痛药、止吐药、升压药、糖皮质激素、呋塞米、是否强化麻醉、手术前后血钠离子浓度降低幅度、术后是否应用硬膜外镇痛泵等，将以上相关危险因素纳入多因素logistic回归分析。

二分类变量包括术后低血压、高血压病史、输血、术中应用静脉镇痛药、止吐药、升压药、糖皮质激素、速尿、强化麻醉、术后应用硬膜外镇痛泵等。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0软件对数据进行处理，采用二分类多因素logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

781例患者中108例采用全身麻醉，65例数据不全，11例数据有错误，均被排除。最终597例患者纳入研究。其中发生术后低血压患者57例(9.5%)。经二分类多因素logistic回归分析结果显示，血钠浓度降低幅度大(OR =1.219，P < 0.001)、失血量大(OR = 1.004，P = 0.004)、术中低血压使用升压药(OR =2.872，P = 0.011)、术后使用硬膜外镇痛泵(OR =7.496，P = 0.026)为TURP术后低血压的独立因素，见表 1。

将多因素回归分析结果代入方程，获得腰硬联合麻醉下TURP术后低血压的logistic回归预测模型：P = 1/ [1+e (7.139-0.198x₁-0.004x₂-1.055x₃-2.014x₄)]。此回归方程的准确度为90.8%，用受试者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线检验该方程，ROC曲线下的面积为0.779 (95%CI：0.714~0.845)，可以认为该方程可以较好预测TURP术后低血压，见图 1。Hosmer-Lemeshow检验P = 0.253，说明该模型拟合度较好。

3 讨论

从1989年到2005年的数据^[3]显示，TURP的合并症发生率呈明显下降趋势，随着激光和双极技术以及腔内剜除技术的发展，TURP并发症的发生将进一步减少。

本研究结果表明，腰硬联合麻醉下行TURP的57例(9.5%)患者术后3 d内发生了低血压，患者术后Na⁺减少为术后低血压的危险因素，Na⁺减少考虑为术中过量冲洗液进入体内造成，而急性的高灌注和低钠血症可能导致术后TURS发生^[3]。

TURS可引起多种症状，包括疲劳、恶心、呕吐、精神错乱、高血压、低血压、心动过缓、发绀、呼吸困难、视力减退、昏迷甚至死亡，是TURP较严重的术后并发症^[4]。有研究^[5]显示，术前和术中的干预可以防止TURS发生，例如术前纠正低钠血症，术中尽量缩短冲洗时间、避免前列腺穿孔等。术中大量失血也是术后低血压的危险因素，因此提高手术技巧减少术中失血量能够有效预防术后低血压的发生^[6]。本研究中失血量大的OR为1.004，其在临床中的意义还需进一步研究证实。

本研究显示，术中低血压是术后低血压的危险因素。低血压是椎管内麻醉最常见的并发症之一^[7]。有研究^[8]观察32例行椎管内麻醉的老年患者麻醉后的血流动力学变化，低血压发生率高达65.6%。研究^[9]表明，精准的椎管内麻醉管理可以提高老年患者血流动力学的平稳，减少不良反应发生。术后应用硬膜外镇痛泵也是TURP术后低血压的危险因素，但硬膜外镇痛泵可以有效减少术后疼痛，仍是TURP术后疼痛管理的一个重要手段，因此，应科学改良镇痛泵内药物种类及浓度方案，加强此类患者术后管理，早期干预。

术中应用静脉镇静药(右美托咪定等)强化椎管内麻醉效果，虽然有一定降血压和降心率效果，但是并不会增加发生低血压的风险^[10]，这与本研究的结果一致。本研究对术前有无高血压病史也进行了分析，结果是与低血压无关。有研究^[11]对高血压和非高血压老年患者在椎管内麻醉下进行比较，发现2组表现出相同的血流动力学变化，低血压的发生率是一致的。所以，无论患者术前是否患有高血压，控制围术期血流动力学平稳都是极其重要的。

本研究存在一定的局限性。(1)虽然本研究选取的患者麻醉方法、手术方式、所用器械、冲洗液等均相同，但对纳入患者的泌尿科医生以及麻醉医生没有进行统一和分类，可能会对结果造成一定的影响。(2)数据收集时发现有部分数据不全甚至有误，虽然已排除此类数据，但由于整体数据不完整，可能会造成一定偏倚。

综上所述，腰硬联合麻醉下TURP发生术后低血压的独立危险因素有血钠浓度降低幅度大、术中失血量大、术中低血压和术后使用硬膜外镇痛泵，因此建议术中尽量缩短冲洗时间并及时有效干预围术期的低钠血症；提高手术技巧，减少术中失血；加强术中麻醉管理；改善硬膜外镇痛泵内用药方案并加强术后监测。