牙周疾病属于口腔疾病的常见类型，牙周组织及牙龈发生炎症病变是牙周疾病发生的主要原因，牙周疾病发展缓慢，但由于炎症长期存在导致疾病反复发作，治疗难度增大。牙周疾病发展至中度或重度时不但影响患者的语言、进食等功能，还可能引起牙周组织整体坏死，严重者可能引起癌变，从而严重威胁患者健康。目前，手术是牙周疾病主要治疗方式，治疗目的是消除炎症症状、促进牙周组织再生。引导组织再生术治疗牙周疾病非常普遍，它解决了牙槽突骨量不足的问题，使口腔适应证扩大，保证了牙种植体的理想位置及方向，满足种植美学要求，但也存在不足之处，如术区感染、膜成形、膜暴露、固定困难等^[1]。牙内骨内种植则具有牙周组织固定效果显著，能稳固松动牙周组织的优势^[2]。本研究收集沈阳市口腔医院牙周科56例牙周病患者的临床资料，探讨引导组织再生术联合牙内骨内种植治疗牙周病的临床疗效。

1 材料与方法 1.1 临床资料及分组

选取沈阳市口腔医院牙周科2017年1月至2018年1月期间收治的牙周病患者。纳入标准：(1)符合牙周病诊断标准^[3]，并经X线检查及临床病理学确诊；(2)牙齿松动度(mobility degree，MD) Ⅱ度及以上，牙周袋≥4 mm，均为上下颌前牙，X线检查显示根周亚槽骨吸收达根长1/2以上；(3)患者及家属均自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)存在治疗禁忌证(精神病、结核病、糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病，严重营养不良及孕妇等)；(2)合并其他口腔疾病；(3)患者意识不清。共56例患者纳入研究。根据不同治疗方法将患者分为观察组与对照组，每组28例。对照组男18例，女10例；年龄36~67岁，平均(53.9±4.7)岁；MDⅡ度21例(75.00%)。观察组男17例，女11例；年龄37~68岁，平均(54.2±4.5)岁；MDⅡ度23例(82.14%)。2组性别、年龄、MD比例比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

患者术前均基础治疗^[4] 1个月，保持口腔卫生，患者术前1 d口服地塞米松(1.5 mg，2次/d，广东华南药业集团有限公司)，同时用氯己定含漱液漱口(将漱口水含于口内，咬紧后牙，利用唇颊部使漱口水通过牙缝)。

1.2.1 对照组

患者采用引导组织再生术治疗，手术切口选择在患牙唇侧，做梯形切口，牙周病患者牙龈退缩常见，在做手术切口时应注意保留牙龈乳头。在保留牙周软组织的基础上，跟面确保平整，并对牙石、炎性肉芽组织进行清除。仔细清洗手术部位，将Bio-Oss骨粉慢慢放入牙周缺损部位，然后放好颊舌并进行适度按压。对颊侧龈瓣进行分离至龈颊沟部位时，尽可能对龈瓣进行复位。保证胶原膜良好覆盖后缝合，术后1~2周去除塞治剂，无需做冠修复。术后1周患者服用抗生素，每天漱口6~8次/d，持续2周以上，术后2周用软毛牙刷刷牙(非手术位置牙齿)。

1.2.2 观察组

在行引导组织再生术前对患者无活力的牙髓牙进行拔髓预备根管，然后封药，为种植奠定基础。然后采用引导组织再生术治疗，方法同对照组。在此基础上联合牙内骨内种植治疗，采用麻花钻低速制备钉道至根尖外1cm处，同时用生理盐水冲洗，防止治疗过程产生的过高热量烫伤患者，保证髓孔与钉道处于同一直线上，止血保持髓腔干燥。将种植钉(上海博钰医疗器械有限公司，Straumann-ITI型)经手柄拧入钉道，深度至根尖外牙槽骨1 cm左右，然后充糊剂填充并封闭根管，切除根管口处种植钉，光敏树脂填充。术后处理同对照组。

1.3 观察指标

对2组患者治疗前后牙周附着水平(periodontal attachment level，PAL)、牙周袋探诊深度(periodontal depth，PD)及MD，疗效，口腔健康生活质量进行分析。疗效评价标准^[5]：显效，治疗后患者牙周炎症、肿痛及牙龈出血等症状完全消失或明显缓解，X线片提示牙槽骨吸收停止，PAL、PD等指标恢复正常；有效，治疗后患者临床症状明显减轻，牙槽骨吸收速度减慢，各牙周指标改善50%以上；无效，未达到上述标准或症状加重。总有效率(%)= (显效+有效) /总数×100。口腔健康生活质量采用老年人口腔健康生活质量评价指数(geriatric oral health assessment index，GOHAI)评分^[6]来判断。GOHAI量表包含4个维度，12个条目[心理功能(4个条目)、疼痛与不适(3个条目)、口腔生理功能(3个条目)、行为影响(2个条目)]，每条目采用5级评分法：5分，经常；4分，比较经常；3分，偶尔；2分，很少；1分，从不。分值越低表明患者口腔健康生活质量越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件处理数据，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用率(%)表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者治疗前后PAL、PD及MD比较

结果显示，治疗前2组PAL、PD指标比较无统计学差异(均P > 0.05)。治疗后2组PAL、PD指标较治疗前明显降低(均P < 0.05)。治疗后观察组PAL、PD指标明显低于对照组(均P < 0.05)，见表 1。

治疗后MDⅡ度观察组1例(3.57%)，对照组8例(28.57%)，与治疗前比较MDⅡ度患者所占比例2组均明显降低(P < 0.05)；且观察组比对照组降低更显著(χ²=10.177，P < 0.05)。

2.2 2组患者疗效比较

结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ²=8.375，P = 0.016)，见表 2。

2.3 2组患者GOHAI各指标评分比较

结果显示，观察组GOHAI各指标评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P < 0.05)，见表 3。

3 讨论

牙周病临床表现为疼痛、肿胀，牙龈出血、脓肿及牙龈萎缩等症状^[7]。研究^[8]显示，我国成年人群中80%~97%存在不同程度的牙周疾病，其中牙周附着丧失(4~5 mm)或PD > 4 mm患者占38%以上，牙龈出血率约占75%。

目前，应用翻瓣涉及牙槽骨的手术治疗牙周病方法主要有以下几种：(1)引导组织再生术。此手术类型为牙周再生性手术，治疗效果明显优于单纯牙周翻瓣术。该术式在Ⅱ度根分叉病变及三壁骨袋病变中比较适用^[9]。术中周围骨面屏障膜紧密覆盖骨缺损部位，抑制了非骨性细胞，对膜与骨面之间的间隙进行了保留，源自骨与骨面的成骨细胞可选择性诱导进入骨缺损区，对新骨的形成有促进作用^[10]。但在膜的选择上则对疗效有一定限制，不可吸收膜存在膜去除时间问题与感染问题^[11]。研究^[12]显示引导组织再生术实施过程中，不可吸收膜可带来细菌感染，且在不可吸收膜去除时浪费时间、增加患者发病率，还可能对组织成熟早期阶段带来干扰。另外，因患者个体间也存在明显差异，目前对不可吸收膜去除的最佳时机还没有完全确定^[13]。随着医学技术的发展已出现了新的引导膜，该膜具有生物相容性好、组织集成好、细胞变形小、半刚性的特点，具有可吸收性，且术后无需再行手术去除，因此减少患者痛苦和疾病复发^[14]。此外，在种植体治疗中，引导组织再生术对骨再生有引导作用，可用于即刻种植体的安置。(2)分根术、截根术、切除性骨手术等。截根术是将多根牙中1~2个破坏最严重的牙冠截除，使根分叉处病变消除，保留其余牙根及牙冠。此术式牙周膜面积缩小，可能引起根折或创伤。切除性骨手术主要是纠正骨形态、切除骨缺损，在牺牲骨质基础上消除牙周袋。分根术仅在下颌磨牙中适用，形成独立牙体后对冠进行修复，进而清除根分叉病变。

在手术治疗基础上联合牙内骨内种植技术已经成为牙周病治疗的新趋势。自从牙种植体植入颌骨内修复失牙以来，骨结合理论逐渐被提出并用于实践，骨内种植体成为目前主流种植系统^[15]。引导组织再生术是通过外科手术在根面与牙龈瓣之间置入屏障膜，使牙龈结缔组织、上皮与根面接触阻断，放慢上皮根向移动速度，在冠方植入再生活力的细胞，实现牙周细胞分化，使新的骨牙质、牙周韧带、牙槽骨生成，产生新附着。本研究中采用可吸收胶原膜作为屏障膜，此膜属于双层生物结构，可有效阻断软组织面纤维，固定血凝块。可吸收胶原膜相容性较好，与人体组织不易产生排斥反应，可自行降解吸收，术后也不需要手术拆线^[16]。

以牛骨作为骨粉制作原材料，去除蛋白后进行加工，生物相容性较好，对血管重建有促进作用，内部孔隙丰富，可稳定血凝块，为骨细胞新附着提供了稳定的基础。牙周病患者牙槽骨吸收不足，应用此类骨粉材料可使牙槽骨对骨质的吸收程度明显提高^[17]。此外，骨粉填充牙槽骨缺陷位置可避免因外力压迫导致变形与塌陷形成，为成骨提供较好环境。自上世纪末开始，牙内骨内种植技术在松动牙内固定中应用，并取得了较好的效果，与健康牙周组织、牙槽外臂比较，种植后内臂更长^[18]。

牙周病发展至中晚期时牙槽骨对骨质吸收难度增大，而且周围附着组织大幅减少，导致槽内臂长明显缩短，冠根异常，且转动中心有向下方移动的情况，牙体出现松动，影响患者正常咀嚼功能，甚至牙体自动脱落，出现失牙。应用根管内植入牙内骨内种植钉治疗，可使牙根变长，有效恢复牙槽内臂长度，纠正内外臂长度比例，恢复转动中心向上，重建松动牙的稳定性^[19]。但此治疗方式只是纠正了MD，不能从根本上治疗牙周病，因此，牙周缺陷组织再生还必须从促使新附着再生，使牙周组织支撑力度提高上入手，才能从根本上治疗牙周病。本研究结果显示，与仅用引导组织再生术治疗患者比较，引导组织再生术联合牙内骨内种植治疗患者疗效显著提高，口腔健康生活质量明显好转(P < 0.05)，与赵然等^[20]研究结果一致，提示引导组织再生术联合牙内骨内种植对牙周病治疗效果显著。

综上所述，对牙周病患者采用引导组织再生术联合牙内骨内种植治疗临床症状改善明显，效果较好，患者口腔健康生活质量明显提高，有推广应用价值。