急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是临床上最常见的循环系统危重症之一^[1]。研究^[2]发现，ACS患者循环血液中甲状腺激素水平发生改变，可表现为游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)水平降低，其水平降低可能对患者血管病变及预后产生一定影响。人体内约80%具有活性的FT3由血清游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)脱碘生成，FT3可以通过影响心率、心肌收缩力及血压对心血管系统产生影响^[3]，同时FT3还可以影响血脂水平^[4]。有研究^[5-6]发现，合并甲状腺功能异常尤其是低T3综合征的ACS患者，其经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后远期死亡率升高。但对于甲状腺功能正常的ACS患者，不同的FT3水平是否仍对PCI术后患者的远期预后存在影响，目前尚缺乏相关研究。本研究通过分析甲状腺功能正常的ACS患者的临床资料及PCI术后1年全因死亡事件的发生情况，评价FT3水平对该人群预后的影响。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选取2015年1月1日至2016年7月31日于中国医科大学附属盛京医院心内科住院确诊为ACS且行PCI的甲状腺功能正常的患者1 391例，收集患者的临床资料及实验室检查结果。

纳入标准：(1)确诊为ACS (包括不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死)且行PCI的甲状腺功能正常的患者；(2)住院期间进行相关指标检查且记录完整并成功随访的患者。排除标准：(1)既往有甲状腺疾病或除糖尿病外的其他内分泌疾病；(2)服用可影响甲状腺激素水平的药物，如甲状腺激素或抗甲状腺药物、皮质类固醇药物、多巴胺及多巴酚丁胺、胺碘酮、锂、肝素、口服抗凝药等；(3)患有影响全身系统的严重疾病，如败血症、严重肝功能不全、终末期肾病、恶性肿瘤、凝血功能障碍、贫血等；(4)获得性免疫缺陷综合征患者；(5)妊娠期女性。

1.2 研究方法

收集所有入院患者的临床资料，包括既往病史、危险因素、体格检查、实验室检查指标、冠状动脉介入指标及用药情况等。患者入院第2天清晨6点空腹状态于室温下抽取静脉血，迅速离心，在我院中心实验室采用雅培i2000全自动化学发光仪及原装配套试剂测定甲状腺功能。以患者出院为随访开始时间，出院后进行电话、门诊或住院访视，终点事件为患者术后1年全因死亡事件，随访截止时间为2017年7月31日。受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线确定FT3预测最佳界值为3.68 pmol/L，以该值将入选患者分为FT3较低组(FT3≤3.68 pmol/L，n = 463)和FT3较高组(FT3 > 3.68 pmol/L，n = 928)，比较2组患者术后1年的全因死亡率，分析FT3较低时对接受PCI的ACS患者预后的影响。

1.3 诊断标准

(1) ACS：不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死。(2)高血压：静息状态下收缩压≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，或既往确诊为高血压、已接受治疗。(3)糖尿病：糖尿病症状(多尿、烦渴多饮+随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量试验2 h血糖 > 11.1 mmol/L，或既往确诊为糖尿病、已接受治疗。(4)左主干病变：左主干血管狭窄程度大于50%或狭窄程度不足50%但不稳定斑块破裂、血栓形成，并产生显著的血流动力学改变。(5)三支病变：左冠状动脉的左主干、前降支、回旋支和右冠状动脉中三支血管狭窄程度超过50%。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布计量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ²检验。以全因死亡为状态变量，FT3为检验变量，应用ROC曲线评估FT3对全因死亡的预测价值。预后分析采用单/多因素Cox比例风险模型，分析FT3水平与全因死亡的相关性；生存分析采用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验。所有检验均为双侧检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者一般资料的比较

与FT3较高组患者相比，FT3较低组患者年龄更大，男性比例更低，FT3和FT4均值更低，既往存在高血压史、糖尿病史、心力衰竭史的患者比例更高，血肌酐水平更高，心率更快，收缩压更低(均P < 0.05)。2组患者比较，其余指标的差异无统计学意义。见表 1。

2.2 2组患者冠状动脉介入指标、出院用药及术后1年不良事件发生情况的比较

FT3较低组患者出院后替格瑞洛、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂及β受体阻滞剂的应用比例更高；术后1年随访FT3较低组患者的全因死亡率更高(P < 0.05)。2组患者比较，其余指标的差异无统计学意义。见表 2。

2.3 FT3水平对行PCI的ACS患者预后的影响和Cox分析

单因素分析结果显示，FT3水平与全因死亡(HR=2.515，95%CI：1.415~4.470，P = 0.002)独立相关。调整性别，糖尿病史，高血压史，心力衰竭史，出院替格瑞洛、血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂应用，入院诊断，收缩压，心率及血肌酐后，Cox回归分析结果显示，FT3水平与全因死亡呈独立相关(HR=1.836，95%CI：1.022~3.298，P = 0.042)。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，与FT3较高组比较，FT3较低组术后1年全因死亡率更高(P < 0.05)。见图 1。

3 讨论

既往研究^[2]首先发现低T3综合征是心脏病患者死亡的强有力的预测指标，随后有研究^[6]证实低T3综合征与ACS患者的不良结局相关，但研究中只有27.7%的患者接受了PCI。由于PCI可以极大地改善缺血性心脏病患者的预后，目前在ACS患者中广泛使用^[7]。本研究通过对甲状腺功能正常的行PCI的ACS患者进行临床分析发现：循环血中FT3水平较低的ACS患者其年龄偏大，男性比例较低，合并高血压、糖尿病、心力衰竭病史的患者比例更高；Cox回归分析表明，FT3水平与行PCI的ACS患者术后1年全因死亡率相关。

本研究发现，在甲状腺功能正常的患者中，FT3相对低水平的ACS患者其PCI术后1年全因死亡率较高，预后不佳。其机制已得到进一步研究，T3是心肌细胞中最重要的生物活性甲状腺激素，主要由T4的脱碘过程产生，它可以通过基因组和非基因组作用影响心肌细胞，继而调节心率、心脏收缩力、血管平滑肌和内皮功能。而且FT3水平下降会对心血管系统产生有害影响，如舒张期充盈延迟、心脏收缩力下降和血管阻力增加^[8]。目前还有临床研究证实了FT3降低对ACS患者存在有害影响，如产生更大血栓负荷、更严重的冠状动脉病变、更差的心脏功能以及更大的心肌损伤面积。总之，在ACS患者中，FT3水平下降是一种严重的病理反应，而不是最小分解代谢的适应性反应。

上述研究结果提示，应该监测ACS患者的甲状腺激素水平，这有助于识别高风险患者。因为ACS患者现在仍然存在不良预后，甲状腺激素未来可能成为改善ACS预后的治疗靶点^[7]。事实上，动物模型的实验证据表明，T3治疗可以限制梗死范围、防止再灌注损伤、改善心脏结构和功能、减少快速心律失常的发生率和不良左心室重构^[8]。此外，之前研究^[9]发现，甲状腺替代治疗有利于预防行PCI的甲状腺功能减退症患者出现冠状动脉疾病进展和其他心血管事件。然而在行PCI的ACS和低T3综合征患者的随机对照临床试验中，T3疗法的有效性和安全性尚未得到证实，ACS患者是否需要甲状腺激素替代治疗仍需进一步完善随机对照临床试验，从而获得有意义的结论。

综上所述，在甲状腺功能正常的行PCI的ACS患者中，循环血中FT3低水平与术后1年全因死亡率呈正相关，FT3水平是术后1年全因死亡率的独立预测因素。FT3较低患者补充外源性甲状腺激素是否可以降低远期死亡率，还有待进一步临床研究。