低钠血症是肝硬化患者常见的并发症，与预后不良有关，可诱发各种严重并发症，增加患者腹腔积液量，导致患者生活质量、生存期明显下降。本研究拟通过分析肝硬化患者血清钠水平与Child-Pugh评分、并发症及生存期的关系，探讨低钠血症对肝硬化患者病情及预后的影响。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选择2012年8月至2018年8月辽宁省健康产业集团本钢总医院(中国医科大学第五临床医院)消化内科收治的首次确诊为肝硬化的患者257例。所有患者均符合第8版《内科学》肝硬化的诊断标准^[1]。其中，男186例，女71例；年龄25~80岁，中位年龄(52.1±2.3)岁；乙型肝炎肝硬化168例，丙型肝炎肝硬化19例，酒精性肝硬化24例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化17例，自身免疫性肝炎后肝硬化9例，原发性胆汁性肝硬化11例，隐匿性肝硬化9例。排除标准：病历资料不全患者；重复入院者；死于其他原因者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组

根据血清钠水平将257例患者分为4组。血清钠水平≥135 mmol/L者98例，为正常组；130~ < 135 mmol/L者76例，为轻度低钠血症组；120~ < 130 mmol/L者54例，为中度低钠血症组；< 120 mmol/L者29例，为重度低钠血症组。根据临床查体和肝脏超声等检查结果对腹水进行分级，腹水 < 300 mL为无腹水；300~ < 500 mL为少量腹水；500~3 000 mL为中量腹水；> 3 000 mL为大量腹水。

根据病历资料及电话回访收集相关信息，包括患者的血清钠水平、Child-Pugh分级、并发症(肝性脑病、低钠血症、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征以及上消化道出血)发生情况、腹腔积液严重程度、生存时间(以月为单位)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料的组间比较采用χ²检验；绘制复式条图分析血清钠水平与并发症发病的关系；计算Spearman秩相关系数，并进行相关性分析；生存率的差异利用Kaplan-Meier生存分析进行检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 不同程度血清钠水平患者Child-Pugh分级比较

如表 1所示，不同血清钠水平4组患者的Child-Pugh评分等级比较，差异有统计学意义(χ² =82.71，P < 0.001)。血清钠水平越接近正常，A级评分越多，C级评分越少；而低钠状态越严重，C级评分所占比例越高，危险度也越高。

2.2 血清钠水平与肝硬化患者并发症的关系

如表 2所示，随着血清钠水平降低，肝性脑病、低钾血症、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征以及上消化道出血的发生率均不断增高。正常组上消化道出血发生率最低(4.08%)，重度低钠血症组上消化道出血发生率最高(58.62%)，其他并发症也呈现此规律。同一种并发症的发生率随着血清钠水平降低呈明显增高趋势；重度低钠血症组所有并发症的发生率最高(图 1)。

2.3 血清钠水平与腹腔积液量的相关性

如表 3所示，血清钠水平越接近于正常，发生严重腹腔积液的患者越少，随着血清钠水平的降低，腹腔积液严重程度呈增加趋势(r_s = 0.64，P < 0.001)。

2.4 各组患者生存期比较

log-rank检验结果显示，不同血清钠水平患者生存期存在统计学差异(χ²=50.12，P < 0.001)。Kaplan-Meier生存曲线(图 2)显示，随着血清钠水平降低，患者生存率逐渐降低。提示血清钠水平对肝硬化患者的生存率有显著的影响，血清钠水平越接近正常，个体生存概率越大。

3 讨论

低钠血症是肝硬化患者常见的死亡原因，且此类患者大多无特异性症状。发生原因包括：(1)钠排泄增加或摄入减少；(2) Na⁺-K⁺-ATP酶功能受损，细胞内钠释出减少；(3)肾钠潴留、无溶质水生成，肾脏对水的排泄受损引起的稀释性低钠血症；(4)肾上腺功能不全导致血液动力学不稳定^[2]；(5)抗利尿激素活性下降。研究^[3-5]显示，肝硬化合并低钠血症患者并发症发生率及死亡率显著增加，低钠血症是肝硬化患者短期死亡率升高的一个负性预后因素，也是肝移植的重要预后因素，且血清钠水平与肝硬化严重程度呈正相关。国外的文献^[6]报道，失代偿期肝硬化(均为病毒性肝炎肝硬化)患者低钠血症发生率约为59.46%；国内张玉山等^[7]发现肝硬化患者低钠血症发生率约为54.87%；本研究中257例患者低钠血症发生率61.87%，高于国内文献报道，与国外报道相对接近，可能与研究对象选择的标准不同有关。

Child-Pugh分级是国际公认的对肝硬化患者肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，以肝性脑病、凝血酶原时间、腹腔积液、血清胆红素、血清白蛋白作为肝功能损伤的评分标准，其评分越高意味着患者的肝脏损害越严重。本研究中，血清钠水平越接近正常，A级评分越多，C级评分越少(χ² =82.71，P < 0.001)；而低钠状态越严重，C级评分所占比例越高，危险度也越高。

严重并发症可增加肝硬化患者死亡风险。本研究结果显示，随着血清钠水平降低，肝性脑病、低钾血症、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征以及上消化道出血的发生率均不断增加，且同种并发症发生率呈明显增高趋势；随着血清钠水平降低，腹腔积液严重程度呈增加趋势(r_s = 0.64，P < 0.001)。BARAKAT等^[6]认为肝硬化低钠血症患者肝性脑病、腹水、低钾血症等并发症发生率明显升高，低钠血症是腹腔积液持续存在的独立危险预测因子；有文献^[8]报道低钠血症是肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎的独立危险因素。BOSSEN等^[9]认为血清钠每降低1 mmol/L，肝性脑病发生率增加8%，并且血清钠水平对肝性脑病发生率的影响比血清钠水平的变化的影响更大。肝硬化低钠血症患者肝性脑病发生率增加的原因包括细胞外液渗透压有利于低钠血症时谷氨酰胺的渗透作用，加重脑细胞肿胀；高氨血症和低钠血症均可改变脑细胞中肌醇代谢(细胞内的有机渗透调节物质)；低钠血症可以改变氨代谢对神经的影响。MARUYAMA等^[10]的研究结果显示，低钠血症与门静脉血流动力学异常密切相关，二者相互作用，影响肝硬化预后。肝硬化低钠血症影响门静脉血流动力学，导致门脉压力改变，增加肝硬化上消化道出血发生率。

本研究中，不同血清钠水平组患者生存期存在统计学差异(χ² =50.12，P < 0.001)，随着血清钠水平降低，患者生存率逐渐降低。血清钠水平对肝硬化患者的生存率有显著的影响，血清钠水平越接近正常，个体生存概率越大，这与文献^[4]报道相符。

综上所述，本研究显示，肝硬化患者血清钠水平与Child-Pugh评分、肝性脑病、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎、上消化道出血等并发症密切相关，严重影响患者的预后。因此，在判断肝硬化患者的病情严重程度和预后时，应充分考虑血清钠水平这一重要因素，做到早期发现、早期综合治疗、及时纠正低钠血症，以提高患者生存质量，改善预后。