IgG是血液免疫球蛋白的主要成分，约占血清免疫球蛋白总量的75%。正常人IgG包括4个亚型^[1]，即IgG1、IgG2、IgG3及IgG4，其中IgG4占总IgG的3%~6%^[2]。血清IgG4水平测定是近年来实验室为临床提供的一个新的诊断指标。IgG4相关性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）于2010^[3]年被正式命名，近6年来逐渐被人们所关注及重视。大约有60%^[4-5]的IgG4-RD患者血清中IgG4水平明显升高。IgG4-RD涉及临床众多科室，为一种自身免疫性疾病。血清IgG4水平测定对早期诊断、早期治疗、控制病情发展、减轻患者痛苦具有不可缺失的重要参考价值。但由于环境、遗传、种族以及检测方法、仪器、试剂等差异，其正常参考范围会有所不同。

由于血清IgG4水平测定是近年来规模较大医院才开展的检测项目，大多实验室采用的医学参考范围均由仪器生产厂家提供。另外，不同地区人群按年龄或性别区分，医学参考范围可能会有所不同。目前国内未见有用西门子BNⅡ全自动蛋白分析仪检测血清IgG4医学参考范围建立的报道。因此，实验室有必要建立用该方法检测的血清IgG4水平的医学参考范围。

1 材料与方法 1.1 标本来源

大连医科大学附属第一医院体检的健康成人200例，年龄18~87岁，平均年龄（42±14）岁，其中男95例，平均年龄（44±13）岁，女105例，平均年龄（40±15）岁，均为2015年9月至2016年4月的健康体检者。按年龄（≤19岁、20~49岁、50~87岁）分为3组。经筛选，血生化、血常规、尿常规、腹部超声、肺部X线、心电图等各项检查指标均未见异常，并排除影响血清中IgG4及IgG水平测定的影响因素，如肿瘤、炎症、过敏、贫血、自身免疫性疾病、内分泌系统等疾病。

1.2 标本采集

清晨空腹，采血前未做过剧烈运动。肘静脉抽取3.0 mL血液，注入含促凝剂及分离胶的采血管中，待血液完全凝固后，以3 500 r/min离心10 min待检。所有测定样本均为血清，无溶血、乳糜及黄疸。

1.3 仪器与试剂

1.3.1

仪器：德国西门子BNⅡ全自动蛋白分析仪，采用免疫散射比浊法。

1.3.2

试剂：均为西门子BNⅡ全自动蛋白分析仪进口配套定标品、试剂、质控血清。严格按照试剂说明书要求进行定标、测定并进行室内质量控制。

1.4 操作步骤

在测定样本前先做好室内质控，质控良好、在控的情况下再检测样本^[6]。

1.5 统计学分析

采用SPSS l3.0软件对数据进行分析。首先进行离群点剔除^[7]，采用Kolmogorov-Smirnov统计分析方法（样本数 > 100例）对血清IgG4及IgG测定数据进行正态性检验，并根据数据是否为正态分布选择合适的统计方法。由于IgG4、IgG及二者比值（IgG4/IgG）数据均为非正态分布，因此采用非参数秩和检验分析血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG在不同性别和年龄上的差异是否有统计学意义（P < 0.05），血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG采用百分位数法（P2.5~P97.5）表示。并采用Spearman非参数方法对血清IgG与IgG4水平进行相关性分析。医学参考范围的确立采用百分位数法（取95%可信区间）。

2 结果 2.1 IgG、IgG4离散点的剔除

分别计算IgG及IgG4数据的全距（R），即数据中最大值与最小值之差。IgG数据的全距R=19.00-7.65=11.35，IgG4数据的全距R=3.04-0.06=2.98。根据d/R≥1/3考虑为离群点^[6]，经统计后数据中未见离群点（d为疑似离群点与其相邻点的差值）。

2.2 按性别分组分析血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG比值

2组样本经过Wilcoxon秩和检验，统计分析结果显示，男、女血清IgG4（Z = -1.369，P = 0.171）、IgG（Z = -1.766，P = 0.077）水平及IgG4/IgG比值（Z = -1.081，P = 0.280）的差异无统计学意义。见表 1。

2.3 按年龄分组分析血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG比值

由于20岁以下收集的样本量过少，因此不纳入本次数据处理。根据Wilcoxon秩和检验分析结果，20~87岁正常成人血清IgG4（Z = -0.574，P = 0.566）、IgG（Z = -1.397，P = 0.163）水平及IgG4/IgG比值（Z = -0.482，P=0.630）的差异无统计学意义。见表 2。

2.4 健康人血清IgG与IgG4水平的相关性

由于IgG、IgG4数据为非正态分布，所以采用Spearman非参数方法分析2个变量的相关性（r = 0.368，P < 0.01），说明正常成人血清IgG与IgG4水平具有相关性。

2.5 建立正常成人血清IgG4、IgG及IgG4/IgG比值的医学参考范围

由上述统计分析结果可看出，血清IgG4、IgG水平及IgG4/IgG比值与年龄、性别无关，所以统一建立健康成人（20~87岁）的IgG4、IgG及IgG4/IgG的医学参考范围。用统计分析方法建立百分位数界限，由此可得到个体观察值的波动范围，取95%数据的分布范围作为医学参考区间。见表 3。

3 讨论

IgG4-RD是一种与IgG4相关、发病原因不明、可累及多个器官或组织的慢性进行性自身免疫性疾病^[8-9]。2010年IgG4-RD首次被命名^[2]，并得到国际认可。据报道^[10-11] IgG4-RD主要发生于中老年男性，男女比例大约为1.6:1~4.9:1。由于会导致累及器官大面积纤维化，从而失去其功能活性，因此已受到国内外学者的广泛关注。血清IgG4浓度升高作为IgG4-RD的诊断指南之一，其检测在疾病的诊治过程有重要的参考价值。据报道^[12]，IgG4-RD与其他疾病患者血清IgG4水平差异有统计学意义（P ≤ 0.05），而其他非IgG4-RD与健康人血清IgG4水平差异无统计学意义（P ≥ 0.05）^[12]。也有研究^[13]进一步探讨IgG4测定对IgG4-RD诊断的价值，以1.57 g/L为界值时，其敏感性为81.3%，特异性为89.2%，且血清中IgG4水平可反映疾病的严重程度及疗效观察。但IgG4水平升高不能单纯诊断为IgG4-RD，有报道^[14]认为风湿性肌痛、多中心Castleman病、肿瘤、过敏性疾病、干燥症、类风湿性关节炎、系统性硬化症、慢性肝炎和结核患者IgG4明显升高。虽然大多数IgG4-RD患者血清中IgG4水平会出现不同程度的升高，也有约20%的患者即使组织病理学已明确诊断IgG4-RD，但血清IgG4浓度处于正常水平^[13]。

国际综合诊断指南推荐血清总IgG4水平≥1.35 g/L为异常^[15]，但最初日本学者YAMAMOTO等^[1]认为血清总IgG4水平1.35 g/L为鉴别诊断胰腺癌及胰腺炎的标准。有文献^[16]报道，个别自身免疫性疾病患者的血清IgG4水平也可能会 > 1.35 g/L。

本研究建立的健康成人血清1gG4医学参考范围为0.151~1.919 g/L。医学参考范围并不是疾病诊断的临界值，临床医生对疾病的诊断必须要结合患者的体征及症状，单纯的实验室结果并没有临床意义。本研究采用的是免疫散射比浊法，从上述统计分析结果可看出，血清IgG4及IgG水平与年龄、性别无关（P > 0.05）。然而也有研究应用ELISA检测定1gG4水平，并得出结论为IgG4水平存在性别差异。这可能与地域的差异、实验原理、分析样本的数量、男女比例、年龄选取的范围及统计学分析方法有关。

IgG4是免疫球蛋白IgG中的一种亚型，约占IgG的3%~6%^[2]。当机体被相应的抗原刺激时，免疫球蛋白IgG会增高，导致其亚型IgG4水平相应增高，因此分析IgG4水平是否与IgG水平相关有一定的临床意义。本研究结果表明，IgG4的水平与IgG的水平具有一定的相关性（r = 0.368，P < 0.01），血清IgG4水平升高可能会导致血清IgG水平相应升高，所以在IgG水平明显升高时有必要检测血清IgG4的水平及计算IgG4/IgG，更有利于疾病的诊断。本研究结果表明，IgG4/IgG百分数医学参考范围为1.174%~14.107%。

依据国际标准化组织发布的医学实验室认可标准ISO15189要求，每个临床实验室应建立自己的医学参考范围。本研究初步建立了大连医科大学附属第一医德国西门子BNⅡ全自动蛋白分析仪（免疫散射比浊法）检测血清IgG4医学参考范围为0.151~1.919 g/L。而仪器厂家试剂盒说明书提供的参考范围 > 18岁为0.03~2.01 g/L（该参考范围是厂家通过BNⅡ系统对279例中欧健康成人的血清样本进行检测而建立起来的），本研究的参考范围低值稍高于厂家提供的低限，高值与厂家提供的基本相同。也有研究^[14]报道，应用与本研究同型号、同原理的仪器检测30例健康成人血清IgG4水平（年龄为21~65岁）确立的参考值范围为0.22~0.71 g/L，该参考范围的建立采用的是正态数据分布的统计学分析方法，而本研究中正常人血清IgG4水平的检测数据为非正态分布，且样本例数不同，因此其建立的参考范围有待商榷。

有学者^[1]运用受试者工作特征曲线分析了400多例日本札幌医科大学医院IgG4-RD患者和其他疾病患者血清IgG4水平，认为诊断IgG4-RD的最佳血清IgG4临界值为1.44 g/L。YAMAMOTO等^[17]报道Mikulicz’s病患者的血清IgG4阳性率为100%。另据报道^[8]，IgG4-RD中血清IgG4的浓度与疾病累及部位的数量及具体部位有关。

血清IgG4的检测在国内刚刚起步，人们对IgG4-RD的认识还不够充分，但是临床相关科室已经充分肯定了血清IgG4水平检测在肿瘤、胰腺炎、肝炎、原发性硬化性胆管炎^{[11, 18]}等相关性疾病鉴别诊断中的重要作用。相信随着IgG4检测项目的广泛开展，会使临床诊断疾病的水平进一步提高。