多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性克隆增殖性疾病，占血液系统恶性肿瘤的10%^[1]。IgD型MM是一种少见的骨髓瘤亚型，占所有MM的1.0%~2.5%^[2-3]，国内报道为4%~8%^[4-5]。轻链表达缺失的IgD型MM国内外罕见报道。本研究回顾性分析了我院收治的5例轻链表达缺失IgD型MM的临床特点、实验检查、诊断分型，以期发现其特点，避免临床上漏诊及误诊。

1 材料与方法 1.1 临床资料

2015年6月至2017年5月期间我院门诊及住院患者中，通过免疫固定电泳（immunofixation electrophoresis，IFE）共检出MM患者1 355例，其中男708例，女647例，年龄13~94岁，平均（54.97±15.46）岁。IgD型MM患者55例，男31例，女24例，年龄23~81岁，平均（54.05±15.31）岁；其中5例轻链表达缺失，其临床表现包括骨痛（1例）、贫血（2例）、消瘦（1例）、浮肿（4例）等。所有患者均参照2017年修订的《中国多发性骨髓瘤诊治指南》 ^[6]进行诊治和疗效评价，按Durie-Salmon（DS）分期和国际分期系统（ISS）分期标准进行分期。

1.2 检测方法

1.2.1

血清免疫球蛋白测定：采用美国Heckman公司IMMAGE免疫化学分析仪及配套试剂，采用散射比浊法进行自动定量测定IgG、IgA、IgM和κ、λ轻链的含量。

1.2.2

血清蛋白电泳：采用英国海伦娜公司V-8全自动临床毛细管电泳仪及配套试剂，进行血清蛋白电泳（serum protein electrophoresis，SPE）测定；采用美国Helena公司的Spife4000电泳仪及配套试剂，进行尿本周蛋白（urinary Bence Jones protein，U-BJP）测定。

1.2.3

免疫固定电泳：采用美国Helena公司的Spife3000电泳仪及配套试剂进行测定，取患者血清用0.9%生理盐水分别按1︰3、1︰5稀释。特别注意加IgD泳道。具体操作包括琼脂糖凝胶电泳、免疫沉淀及显色3个部分。免疫沉淀即应用固定剂和各型免疫球蛋白及轻链抗血清，加于凝胶表面的泳道上，经孵育使固定剂和抗血清在凝胶内渗透并扩散，若泳道有对应的抗原存在，则在适当位置可形成抗原抗体复合物并沉淀下来。

1.3 统计学分析

采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析。计数资料的组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 血清IFE特征及轻链所占比例

IFE检测结果显示，1 355例各类型MM患者中IgD型55例，阳性检出率约占同期MM患者的4.1%（55/1 355），且λ型轻链所占比例均高于同期其他类型MM，差异有统计学意义（P < 0.05）；55例IgD型MM患者中，λ型49例（89.1%），κ型1例（1.8%），轻链缺失5例（9.1%）。见表 1。

2.2 血清免疫球蛋白定量

55例IgD型MM患者血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM含量均降低或正常。50例完整、5例轻链表达缺失的IgD型MM患者实验室检查结果见表 2。

2.3 血清蛋白电泳M带及U-BJP检出率

血清蛋白电泳、U-BJP检测结果显示，55例IgD型MM患者中，5例轻链表达缺失的IgD型MM患者血清蛋白电泳无M峰，U-BJP阳性2例。见图 1和表 3。

2.4 免疫固定电泳分型

IFE结果显示，55例IgD型MM患者在IgD泳道均呈现异常浓集区带，即特异性的抗原抗体沉淀带。5例轻链表达缺失的IgD型MM患者κ、λ泳道均无抗原抗体沉淀带，即轻链表达缺失。见图 2。

3 讨论

MM患者的实验室检查中以M蛋白鉴定最有诊断价值。所谓M蛋白带即单一的免疫球蛋白增殖在血清蛋白电泳时表现为1条狭窄浓集的异常区带。根据增生的浆细胞分泌的免疫球蛋白重链的不同，可将MM分为IgG型、IgA型、IgM型、IgD型和IgE型。其中IgG型、IgA型、IgM型较为常见，IgD型少见，而IgE型非常罕见^{[2, 7]}。本研究结果表明，我院门诊及住院的MM患者中IgD型占所有类型MM的4.1%，远低于IgG的比例（45.3%）。IgD型是一种比较罕见类型的MM，且很多医疗单位只有IgG、IgA、IgM的免疫固定电泳，而没有开展IgD的免疫固定电泳，因此，IgD型极容易被漏诊或误诊为轻链型MM。本研究发现IgD型MM患者的IgG、IgA和IgM免疫球蛋白含量多为正常或减低，但由于试剂限制，无法进行IgD定量。然而，当某种免疫球蛋白特异性升高时，其他正常成分的免疫球蛋白就会相应地减少^[8]，因此推断IgD免疫球蛋白含量应升高。

本研究中，SPE在5例轻链缺失IgD型MM患者M峰不明显或无M峰时未检出M带，诊断率不高。考虑其原因可能有：（1）SPE方法检测单克隆蛋白的最低浓度是0.13 g/L，敏感度较血清免疫固定电泳低，而IgD在人体内含量极低，平均0.03 g/L^[9]，IgD型MM患者即使血清中IgD水平较正常明显升高也不一定能够达到出现M峰的蛋白浓度要求，故血清蛋白未能见到M峰；因此不能通过SPE诊断IgD型MM，或换言之，仅通过SPE检查会导致IgD型MM的漏诊和误诊；（2）IgD型MM患者即使血清中IgD水平较正常明显升高，但血清免疫球蛋白仍可在正常范围内，甚至可以低于正常，本研究中大多数患者血清球蛋白是正常或偏低的，这是因为血清中IgD含量非常低，在其单克隆增生时，即使IgD成倍增加，其增加的量也远远比不上由于IgD单克隆增生所致的对其他类型免疫球蛋白的抑制作用，所以有些患者血清免疫球蛋白总量可以正常甚至低于正常。

本研究中，免疫固定电泳分型结果发现IgA型MM轻链表达缺失13例。IgA型MM较常见且免疫球蛋白IgA含量比较高，不容易发生漏诊和误诊。55例IgD型MM患者IgD泳道均呈现异常浓集区带，即特异性的抗原抗体沉淀带，但其中5例轻链表达缺失IgD型MM，其κ、λ泳道均无抗原抗体沉淀带，即轻链表达缺失，血清IFE时加IgD泳道可以避免漏诊或误诊为游离轻链型MM，提高了IgD型MM的诊断率。

对于临床初诊疑似MM及复诊的IgD型患者，实验室检查如发现免疫球蛋白IgG、IgA和IgM含量均正常或减低，血清蛋白电泳M峰不明显或无M峰时，在进行免疫固定电泳时务必加IgD泳道，以避免IgD型MM误诊为游离轻链型MM或将轻链表达缺失IgD型MM的患者漏诊。