超声引导腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）是在超声引导下将局麻药注射在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层来阻滞支配前腹壁的感觉神经。很多文献报道TAPB对腹股沟手术术后镇痛有良好的效果。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种高选择性的中枢α₂肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛镇静、抗焦虑、抑制交感神经活性、减少应激反应等作用。有文献^[1]报道，DEX复合局麻药注射可延长周围神经阻滞持续时间，减少局麻药用量，并降低其不良反应的发生率。本研究拟观察罗哌卡因复合DEX在超声引导下行TAPB，同时静脉泵注DEX强化麻醉应用于老年患者腹股沟斜疝手术麻醉的安全性、有效性及镇痛效果。

1 材料与方法 1.1 一般资料

经医院伦理委员会讨论批准研究方案，患者签署知情同意书。选择拟行单侧腹股沟斜疝修补术的75岁以上男性患者40例（ASA Ⅱ级28例，Ⅲ级12例）。排除标准：右旋美托咪定等药物过敏史，近期镇痛药物使用史，穿刺部位感染，精神病或认知功能障碍，不能理解配合疼痛运动和镇静评估，吸毒或药物滥用史。

1.2 方法

按照随机数字表法将患者分为2组，入室后常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度（peripheral oxygen saturation，SpO₂），面罩吸氧3 L/min，建立静脉通路，输注乳酸钠林格氏液并在局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。T组首先于15 min内静脉泵注盐酸DEX（批号170613BP，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.5 μg/kg，随后以0.4 μg·kg^-1·h^-1持续静脉泵注。

患者常规消毒铺巾，采用GE便携式彩色超声仪，频率为4~12 Hz的高频线阵探头（产品型号Venue 50，美国GE公司），探头用腔镜套包裹。将超声探头置于前侧腹壁腋中线，髂嵴和肋缘连线中点处，出现清晰的腹横肌平面图像后，采用平面内技术穿刺，22号穿刺针针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层后先注射生理盐水1~2 mL，行“水分离技术”确定腹横肌平面。回抽无血无气体后，注入1%甲磺酸罗哌卡因（瑞士Astra Zeneca公司）10 mL+DEX 20 μg+生理盐水10 mL，超声下观察药液扩散并确认无血管及肠管等穿刺副损伤。15 min后测试患者腹股沟区有麻木感，表示阻滞成功。若麻醉效果欠佳或失败，辅助局麻或改为全麻。

C组行腰硬联合麻醉，选择L_3~4间隙穿刺，经腰麻针可见脑脊液回流通畅无回血，注入0.5%布比卡因10~15 mg，平面达到T₁₀后开始手术。术中游离疝囊牵拉不适时，给予芬太尼0.05 mg强化麻醉。心率低于55次/min为心动过缓，给予阿托品0.2~0.5 mg静脉注射；收缩压低于90 mmHg或降低超过基础值30%为低血压，给予麻黄素5~10 mg静脉注射。所有的神经阻滞操作及超声影像分析均由同一个高年资麻醉医生执行。患者术后疼痛评分超过5分时，给予帕瑞昔布钠40 mg（批号S53085，辉瑞制药有限公司）静脉注射。

1.3 评价标准和方法

记录入室（T0）、阻滞后15 min（T1）、切皮（T2）、结扎疝囊（T3）及手术结束时（T4）的平均动脉压、心率、SpO₂及各组由于游离疝囊不适需要芬太尼强化麻醉的例数。记录术毕24 h不良反应的发生情况（术后额外使用镇痛药、尿潴留、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐等）。

记录术后2、4、8、12、24及48 h的Prince-Henry疼痛评分、Ramsay镇静评分以及2和4 h的Bromage运动评分。Prince-Henry疼痛评分：0分，咳嗽时无疼痛；1分，咳嗽时疼痛，深呼吸不痛；2分，深呼吸疼痛，休息时不痛；3分，休息时轻微疼痛；4分，休息即剧烈疼痛。Ramsay镇静评分：1分，患者焦虑、不安或烦躁；2分，清醒，患者合作、定向力良好或安静；3分，嗜睡，对命令有反应；4分，睡眠状态，可唤醒；5分，睡眠，患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝；6分，深睡状态，患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映，充分镇静。Bromage改良法评定下肢运动神经阻滞程度：0分，无运动阻滞（髋、膝、踝关节可充分屈曲）；1分，不能做直腿抬起（仅能屈膝、踝关节）；2分，不能屈膝（仅能屈踝关节）；3分，3个关节均不能屈。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ²检验和Fisher精确检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

2组患者的年龄、手术时间、体质量指数及ASA分级等无统计学差异（P > 0.05）。见表 1。

2.2 血流动力学、呼吸功能和不良反应的比较

2组患者阻滞前后的平均动脉压及SpO₂无统计学差异（P > 0.05）。与C组及术前相比，T组的心率偏慢但仍在安全范围内。与C组相比，T组术中使用芬太尼强化麻醉的例数无明显差异，术后额外使用镇痛药次数、尿潴留的发生率明显降低（P < 0.05）。2组患者术后均未发生心动过缓、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应，恶心呕吐的发生率无统计学差异（P > 0.05）。见表 2、3。

2.3 术后Prince-Henry评分、Ramsay评分和Bromage评分比较

与C组相比，T组术后4、8、12和24 h的Prince-Henry疼痛评分明显降低（P < 0.05），2组各时点的Ramsay评分无统计学差异，2和4 h的Bromage运动评分有明显差异（P < 0.05）。见表 4。

3 讨论

腹股沟斜疝修补术是老年患者常见的手术之一。老年患者由于呼吸循环等系统功能减退，全身麻醉后肺炎、肺不张、组织灌注不足及认知功能障碍等不良反应发生率明显增加^[2]，从而增加了住院费用和时长及死亡率。同时，老年患者常并发脊柱畸形、骨质增生和韧带钙化等导致穿刺困难，难以完成椎管内麻醉。此外，部分患者由于持续抗凝治疗而禁忌椎管内麻醉。有些危重老年患者甚至难以耐受这两种麻醉方式。随着超声技术在麻醉领域的开展，超声引导下神经阻滞为此类危重症患者提供了新的麻醉方法。

TAPB通过将麻醉药注入腹横肌筋膜来阻滞通过该层的前腹部感觉神经，阻断前腹壁手术创伤性刺激的传入，有效控制外周与中枢神经敏化的形成，减轻手术疼痛，降低机体应激反应。下腹部的皮肤、肌肉以及壁层腹膜感觉与运动主要由髂腹下神经、髂腹股沟神经支配。髂腹下神经纤维来自T₁₂和L₁神经前支，在腰大肌的外侧缘穿出后，在髂嵴上方穿过腹横肌，进入腹横肌平面。髂腹股沟神经与髂腹下神经相似，并在其下方与之平行。从腹股沟管浅环穿出后，其终末支分布于会阴以及腹壁肌肉，有时两神经合并为一干，在腹股沟韧带上方的腹前壁才分开。TRAN等^[3]报道，在新鲜尸体用染料行TAPB可染色T₁₀~L₁神经根，提示其可用于下腹手术。LEE等^[4]报道TAPB辅助少量芬太尼在1例高龄危重患者的胃切除术中取得满意的麻醉效果。提示TAPB能够发挥外周神经阻滞对生理功能影响小的独特优势，在高龄危重患者中具有安全性较高、麻醉效果显著的特点^[5]。

DEX是一种高选择性α₂肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，同时具有良好的镇静镇痛和抗焦虑作用，对呼吸和循环功能抑制较小，近几年广泛应用于临床麻醉^[6]。本研究中T组术中持续泵注DEX，各时点血压与术前相比无统计学差异，而术中心率与C组及术前相比明显减慢，但仍在安全范围内，考虑与DEX的镇静、抗焦虑、抑制交感神经等作用相关。这可以减轻老年患者的心肌耗氧量，对缺血性心肌病患者尤为有利。除此之外，DEX可以通过减少P物质及其他伤害性肽类的释放来抑制脊髓背角伤害性刺激的传递，进而终止疼痛的信号转导^[7]。因此，TAPB的直接镇痛效果加上DEX的辅助镇痛可大大减轻患者术中腹膜牵拉反应引起的不适感，基本满足该手术麻醉等要求。但T组仍有2例术中需要芬太尼辅助静脉麻醉，考虑主要是因为脏层腹膜由内脏植物神经支配，TAPB对其效果欠佳^[8]。此外，未被阻滞的部分肋下神经和生殖股神经参与了下腹部的神经分布以及神经分布变异，也是导致阻滞不全的因素之一。

罗哌卡因是最常见的局麻药之一，作用时间7~12 h左右，毒性低，广泛应用于神经阻滞^[9]。有文献^[10]报道在女性患者中使用总量为3 mg/kg的罗哌卡因行TAPB时，理论上存在潜在的神经毒性，但在实际临床工作中无局麻药中毒的征象出现。由于老年患者对局麻药更加敏感及代谢减慢，临床使用时建议遵循“低浓度、大容量”原则，单侧TAPB时，罗哌卡因总量不宜超过1.5 mg/kg或100 mg^[11]。本研究中T组使用0.5%的罗哌卡因，总量共100 mg，在上述安全范围之内，围术期无局麻药中毒表现。与C组相比，T组术后4~24 h的疼痛评分明显降低，额外使用镇痛药物也较少，说明TAPB术后镇痛效果优于腰硬联合麻醉。T组术后镇痛时间长达24 h，明显长于单独使用罗哌卡因的阻滞时间，可能是由于局部使用的DEX增强并延长了罗哌卡因的阻滞效果。近年有多项研究表明，DEX复合罗哌卡因能够延长神经阻滞时间^[12-14]并推迟术后首次使用镇痛药物的时间^{[12, 14-16]}。例如，DEX复合左旋布比卡因缩短臂丛神经阻滞的起效时间，延长持续时间和镇痛时间^{[13, 16]}。BRUMMETT等^[17]首次报道DEX复合罗哌卡因行坐骨神经阻滞时，大鼠对热刺激反应的神经阻滞时间明显延长，且阻滞时间和恢复时间的延长与罗哌卡因的剂量呈正相关。目前，DEX在外周神经阻滞的作用机制尚不明确，其原因可能如下：DEX可以抑制外周神经C纤维和Aa纤维发挥镇痛作用^[18]，BRUMMETT等^[19]提出DEX对外周神经的作用与阻滞超极化激活的阳离子电流有关。KOSUGI等^[20]则认为DEX的周围神经阻滞效果为外周α₂受体介导，而非中枢受体的作用。2组患者术后48 h评分已无差异，考虑是DEX被代谢的原因。

DEX的不良反应主要是低血压和心动过缓。ESMAOGLU等^[13]使用100 μg DEX复合0.5%左旋布比卡因行臂丛神经阻滞时，约23.3%的患者出现心动过缓。在一项健康志愿者的研究中，用100 μg DEX复合0.5%罗派卡因行隐神经阻滞时，3例在睡眠时出现心率低于40次/min，1例受试者的心率甚至低至32次/min，需要接受阿托品治疗^[21]。本研究中，T组患者DEX用量仅为20 μg，远远小于100 μg。因此，患者术后均未见心动过缓、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应。

本研究中，T组出现2例尿潴留，考虑主要是术中使用的芬太尼与脑内及脊髓排尿中枢的阿片受体结合，抑制排尿反射。老年患者术后被迫卧床，不习惯床上排便，以及前列腺增生也可能是原因之一。C组出现8例尿潴留，明显多于T组，可能是由于腰硬联合麻醉阻滞骶神经，导致膀胱平滑肌无力和尿道括约肌痉挛，影响排尿反射，以及前列腺增生等因素导致。与T组相比，C组术后2和4 h的运动评分有明显差异，考虑与老年患者穿刺困难、反复穿刺造成神经损伤等因素相关。

总之，超声引导TAPB复合DEX用于老年患者腹股沟疝修补术的术中麻醉及术后镇痛效果满意，并发症较少。TAPB可避免全身麻醉对呼吸、循环及中枢神经等系统的抑制，以及椎管内麻醉相关的肢体麻木与运动能力障碍、尿潴留等不良反应，但能否替代全身麻醉或椎管内麻醉应用于腹股沟斜疝修补术，尚需多中心、大样本量的研究。