2018, Vol. 47文章信息
- 王鸾, 蔡雪, 赵敏
- WANG Luan, CAI Xue, ZHAO Min
- 急性百草枯中毒死亡危险因素分析
- Analysis of Risk Factors for Mortality from Acute Paraquat Poisoning
- 中国医科大学学报, 2018, 47(3): 237-239, 243
- Journal of China Medical University, 2018, 47(3): 237-239, 243
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文章历史
- 收稿日期：2017-08-07
- 网络出版时间：2018-03-02 17:38
引用本文 |
百草枯（paraquat，PQ）是一种应用广泛、毒性较高的农业除草剂。我国是目前生产和使用PQ最多的国家之一，PQ进入人体后可使肺、肾脏、肝脏、心脏、脑、消化道等多脏器出现损伤或衰竭，中毒后病死率极高且无特效解毒药[1]。目前，临床上以综合性对症治疗为主，还可使用血液净化、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化纤维化等药物治疗，而对于严重肺纤维化患者，肺移植则是唯一的治疗方法[2]。本研究对我科室收治的162例急性PQ中毒患者的临床资料进行回顾性分析，探讨急性PQ中毒患者各项临床指标与预后的关系，为PQ中毒的预后判断提供理论依据。
1 材料与方法 1.1 一般资料及分组收集2016年1月至2017年7月本科室收治的162例急性PQ中毒患者临床资料，均为口服20%PQ水溶液中毒，年龄15~70岁，排除合并其他药物中毒、创伤及急性病发作的患者。患者中毒后20 min~3 d送至医院救治，临床表现有不同程度发热、恶心呕吐、口腔黏膜破溃、胸骨后烧灼样痛、吞咽困难、胸闷气短、腹痛等各系统损害表现。患者入院后确认服毒时间及服毒剂量，完善血常规、肝肾功能、凝血五项、血气分析等生化检查，根据患者具体情况给予洗胃、导泻、利尿、保护胃黏膜、保肝、抗氧化剂、抗感染等综合对症治疗，在条件允许情况下尽快行血液灌流治疗，灌流器使用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的330-Ⅱ，灌流方法为第1天灌流4罐，第2天灌流3罐，第3天灌流2罐，第4天灌流1罐，同时监测尿百草枯浓度。根据患者死亡情况分为死亡组和存活组。记录2组患者服毒剂量、常规实验室检查等结果。
1.2 尿PQ浓度检测入院立刻留取尿样，采用连二亚硫酸钠显色法测定尿PQ浓度，PQ尿液检测试剂盒购自先正达投资有限公司。结果判断标准：黄绿色，+；绿色，++；浅蓝色，+++；蓝色，++++；深蓝色~紫黑色，+++++。
1.3 统计学分析应用SPSS 24.0软件进行统计学分析，组间比较采用t检验或χ2检验，将P < 0.05的指标纳入logistic回归，剔除混杂因素的影响。将P < 0.05的独立危险因素绘制ROC曲线，评价其对死亡的预测效能。
2 结果存活组102例（63%），死亡组60例（37%）。存活组中男58例，女44例，平均年龄（39.6±12.6）岁；死亡组中男40例，女20例，平均年龄（42.7±14.4岁）。
2.1 死亡组和存活组各项指标比较结果显示，2组性别及是否饮酒比例差异无统计学意义（P > 0.05）；2组服毒剂量与是否进行血液灌流比较有统计学意义（均P < 0.05）。2组白细胞计数、白蛋白、肌酐、钾离子、乳酸、尿PQ浓度等比较差异有统计学意义（均P < 0.05）。见表 1。
| Factor | Survival group (n= 102) | Death group (n = 60) | χ2/t | P |
| PQ dose[n(%)] | 77.432 | < 0.001 | ||
| < 50 mL | 86(53.09) | 10(6.17) | ||
| 50- < 100 mL | 12(7.14) | 18(11.11) | ||
| ≥100 mL | 4(2.47) | 32(19.75) | ||
| Male[n(%)] | 58(35.80) | 40(24.69) | 1.519 | 0.286 |
| Drinking [n(%)] | 26(16.05) | 22(13.58) | 4.618 | 0.185 |
| Hemoperfusion [n(%)] | 82(50.62) | 36(22.22) | 7.941 | 0.005 |
| WBC(×109/L) | 11.33±3.76 | 18.29±7.67 | 4.561 | < 0.001 |
| NE(%) | 80.87±11.21 | 84.78±8.65 | 1.641 | 0.301 |
| LY(%) | 12.99±8.77 | 9.38±7.05 | 1.920 | 0.391 |
| RBC(×109/L) | 4.58±0.73 | 4.69±0.50 | 0.777 | 0.351 |
| HBG(g/L) | 137.80±24.33 | 144.93±15.53 | -1.440 | 0.181 |
| PLT(×109/L) | 162.33±73.70 | 214.52±94.26 | -3.892 | < 0.001 |
| ALB(g/L) | 40.29±5.26 | 43.86±7.35 | 2.539 | 0.050 |
| BILT (μmol/L) | 16.52±18.33 | 15.92±19.76 | 0.136 | 0.983 |
| ALT(U/L) | 34.17±70.46 | 52.03±112.06 | 0.786 | 0.151 |
| AST(U/L) | 39.29 ±89.37 | 59±115.59 | 0.813 | 0.260 |
| CREA (μmol/L) | 75.06±50.81 | 130.54±126.16 | -3.954 | < 0.001 |
| Urea (mmol/L) | 5.50 ±3.73 | 7.38 ±6.20 | 1.704 | 1.104 |
| K+(mmol/L) | 3.65±0.41 | 3.38±0.76 | 3.101 | 0.002 |
| LA (mmol/L) | 2.28±1.19 | 5.66±3.92 | 4.604 | < 0.001 |
| pH | 7.41 ± 0.85 | 7.36 ± 0.08 | 2.831 | 0.869 |
| PQ concentration [n (%)] | 139.847 | < 0.001 | ||
| - | 10(6.17) | 0(0.00) | ||
| + | 52(32.10) | 0(0.00) | ||
| ++ | 8(4.94) | 2(1.23) | ||
| +++ | 26(16.05) | 10(6.17) | ||
| ++++ | 6(3.70) | 10(6.17) | ||
| +++++ | 0(0.00) | 38(23.47) | ||
| NE，neutrophil；LY，lymphocyte；ALB，albumin；BILT，total bilirubin；CREA，creatimin. | ||||
2.2 logistic回归分析（表 2）
| Factor | В | SE | OR | 95%CI | P |
| PQ dose | -2.103 | 0.987 | 0.122 | 0.018-0.845 | 0.033 |
| LA | -0.660 | 0.325 | 0.517 | 0.273-0.977 | 0.042 |
| ALB | -0.014 | 0.096 | 0.986 | 0.817-1.190 | 0.883 |
| CREA | -0.019 | 0.009 | 0.981 | 0.963-0.999 | 0.041 |
| K+ | -2.593 | 1.839 | 0.075 | 0.002-2.749 | 0.159 |
| WBC | -0.009 | 0.127 | 0.991 | 0.773-1.272 | 0.946 |
| PQ concentration | -2.496 | 0.877 | 0.082 | 0.015-0.460 | 0.004 |
| Hemoperfusion | 2.692 | 1.366 | 14.758 | 1.015-214.528 | 0.049 |
| LA，lactic acid；ALB，albumin；CREA，creatimin. | |||||
结果显示，服药剂量、乳酸、血肌酐、尿PQ浓度、血液灌流是急性PQ中毒死亡率的独立危险因素。
2.3 ROC曲线结果显示，服毒剂量、乳酸、肌酐预测死亡的ROC曲线下面积（area under carve，AUC）显著大于诊断参考线下面积，见图 1。服毒剂量预测PQ中毒患者存活的AUC为0.855（95%CI：0.756~0.955，P < 0.001），最大约登指数为0.639，判断PQ中毒患者存活的敏感性为81.5%，特异性为82.4%；乳酸预测百草枯中毒患者存活的AUC为0.764（95%CI：0.638~0.889，P < 0.001），最大约登指数为0.488，判断PQ中毒患者存活的敏感性为70.4%，特异性为78.4%；肌酐预测PQ中毒患者存活的AUC为0.736（95%CI：0.625~0.847，P = 0.001），最大约登指数为0.477，判断PQ中毒患者存活的敏感性为88.9%，特异性为58.8%。
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| 图 1 服毒剂量、乳酸、肌酐预测死亡的ROC曲线 Fig.1 The ROC curves of drug dose, lactic acid, and creatinine predict mortality |
3 讨论
PQ毒性极强，口服致死量小，约20~40 mg/kg，口服后2 h达到血浆浓度高峰[2]，因此，口服中毒时间短患者应积极洗胃、导泻；PQ中毒机制之一为细胞氧化还原反应产生大量氧自由基，进而对组织器官造成损害[2-3]，因此，入院后要立即给予患者大量抗氧化药物（乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽、维生素C等）以减轻氧自由基对组织细胞的损伤。血液灌流是通过吸附原理清除体内毒物，是目前临床上治疗急性PQ中毒有效方法之一。
本研究162例PQ中毒患者logistic回归分析发现，服毒剂量、血肌酐、乳酸、尿PQ浓度以及血液灌流在预测患者死亡风险中有重要意义。服毒剂量是判断PQ中毒患者预后的决定因素，但大多数患者只能提供大概的剂量，有的患者存在呕吐，甚至有患者隐瞒服用剂量情况，因此通过尿百草枯浓度估计PQ中毒患者摄毒量能更准确评估病情的严重程度；乳酸对PQ中毒的严重程度和预后也有重要意义[4]，导致乳酸升高的因素主要有2种，（1）组织灌注不足或急性缺氧所致；（2）PQ及某些遗传性疾病所致。抽动脉血检测乳酸操作性强且方便易行，有较好的临床推广价值。PQ进入体内分布广泛，且常以原型通过肾脏排出，高浓度PQ通过氧化应激及炎症反应导致肾小管坏死、肾功能受损[5]。肌酐是能够较好判断PQ中毒严重程度及预后的指标，这与KIM等[6]研究结论一致。肌酐检测方法较简单，要求条件较低，可以在基层医院开展使用。
血液灌流是根据吸附原理清除体内毒物的有效措施，已广泛应用于百草枯中毒的治疗[7]，本研究结果提示血液灌流可以改善患者生存率，但有些患者中毒后在当地医院未能马上进行血液灌流，经过一段时间后再给予血液灌流，因距中毒时间较长，毒物已播散至多个器官，导致血液灌流效果较差。HSU等[8]回顾分析发现血浆PQ浓度水平降低并不能降低患者死亡率，如果患者血浆中PQ浓度过高，血液净化不能改变患者死亡率。
综上所述，服毒剂量、及时行血液灌流、乳酸、肌酐水平是影响患者病情和预后的关键。这些指标可以为临床上更早、更准确判断患者病情危重程度，评价PQ中毒死亡率提供参考依据。
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