2018, Vol. 47文章信息
- 李宇, 马虹
- LI Yu, MA Hong
- 超声引导星状神经节阻滞对患者全身麻醉期间血流动力学的影响
- Effect of Ultrasound-Guided Stellate Ganglion Block on Hemodynamics in Patients during General Anesthesia
- 中国医科大学学报, 2018, 47(12): 1093-1097
- Journal of China Medical University, 2018, 47(12): 1093-1097
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文章历史
- 收稿日期：2018-04-11
- 网络出版时间：2018-11-29 10:56
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星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）可有效阻滞颈胸交感神经节，抑制心血管运动，目前已部分应用于临床，治疗急性面神经炎、心绞痛、偏头痛、原发性痛经等疾病[1]。SGB的阻滞方法分为超声引导法及盲探穿刺法。由于星状神经节（stellate ganglion，SG）的解剖位置较特殊，邻近器官结构复杂，在盲探SGB操作中可能出现气胸、蛛网膜下腔阻滞、声音嘶哑及食管、血管损伤等并发症[2-5]。超声引导SGB可以更好地显示SG周围的软组织结构，定位针尖位置，达到减少对邻近器官组织的损伤、提高阻滞成功率的目的[6]，实时动态观察穿刺针走行及药物的扩散，提高SGB的安全性及有效性[7]。
眼眶下壁骨折多由外伤所致，大部分患者需全身麻醉（简称全麻）下行手术治疗[8]。眼眶下壁骨折常伴有神经挫伤，因此在手术治疗的同时，多配合糖皮质激素、脱水剂、扩血管药、神经营养剂及代谢药物等非手术治疗[9]。研究[10-12]发现，SGB具有类固醇样的抗炎、降低眼压和扩张血管等作用，对治疗视神经挫伤、眼底动脉栓塞及缺血性视神经病变等疾病有较好的效果。如何减少全麻过程中血流动力学波动一直是临床研究的热点。本研究拟观察超声引导SGB用于眼眶下壁骨折手术中血流动力学的变化，探讨其可行性及安全性。
1 材料与方法 1.1 一般资料选取2014年10月至2015年10月中国医科大学附属第一医院收治的眼眶下壁骨折择期手术患者60例，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄18~58岁，男48例，女12例。患者术前均知情同意并签署知情同意书。病例入选标准：眼眶下壁骨折，伴有复视、眼球运动障碍或眼球内陷；眼球压迫试验阴性；结合影像学排除鼻部骨折、颅底骨折及甲状腺肿大，且无严重心、肺、脑疾病；手术操作时间约30 min。采用随机数字表法，将入选患者随机分为超声引导SGB+全麻诱导气管插管组（A组）、盲探SGB+全麻诱导气管插管组（B组）和全麻诱导气管插管组（C组）3组。
1.2 麻醉和监测方法所有患者均未使用术前用药，入室后开放静脉通路，连接心电图、脉搏SpO2监测，并给予面罩吸氧（2 mL/min）。局麻下行桡动脉穿刺置管监测收缩期动脉血压（systolic blood pressure，SBP）、舒张期动脉血压（diastolic blood pressure，DBP）及平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。A组在麻醉诱导前10 min由超声引导下行SGB。患者去枕平卧，头偏向对侧，将探头放置于环状软骨水平的胸锁乳突肌内侧缘，确定颈6椎体及其横突前结节，选择避开颈动、静脉路径进针，当针尖接近颈长肌表面回抽无血、脑脊液及气体后，注入0.5%利多卡因5 mL，可见椎前筋膜膨胀隆起。B组在麻醉诱导前10 min行盲探SGB。患者去枕仰卧位，口微张，环状软骨水平触及颈动脉搏动，以食指、中指将胸锁乳突肌及颈动脉外拉，指尖下压触及骨质后垂直进针，针尖触及骨质后退针尖1~2 mm，回抽无血，注入0.5%利多卡因5 mL。C组麻醉诱导前无操作。3组全身麻醉诱导药物均为咪达唑仑（0.05 mg/kg）、芬太尼（4 μg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）、米库氯铵（0.2 mg/kg）。诱导结束后经口行气管内插管术。术中持续静脉输注瑞芬太尼8~12 μg/kg·h、丙泊酚2~4 mg/kg·h维持麻醉深度。手术结束待患者清醒可配合指令动作后，拔除气管导管。
1.3 观察指标记录患者入室（基础值，T0）、全麻诱导后（T1）、气管导管进入声门即刻（T2）、插管后1 min（T3）、插管后5 min（T4）、切皮即刻（T5）、手术结束后清醒时（T6）、气管导管拔除即刻（T7）、气管导管拔除后5 min（T8）的SBP、DBP、MAP、心率（heart rate，HR）及血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）并计算心率收缩压乘积（rate-pressure-product，RPP）。记录A、B组行SGB后出现霍纳综合征的例数及发生血管损伤、声音嘶哑等并发症的情况。
1.4 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 3组患者一般情况比较3组患者性别、年龄、ASA分级及入室后各项生命体征比较，无统计学差异（P > 0.05），见表 1。
| Group | Male/female | Age（year） | Body weight（kg） | ASA grade（Ⅰ/Ⅱ） | Operation time（min） |
| A | 18/2 | 35.8±1.2 | 70.4±10.2 | 16/4 | 20.8±5.6 |
| B | 15/5 | 38.6±0.9 | 75.3±9.8 | 18/2 | 18.9±8.7 |
| C | 15/5 | 36.5±2.6 | 72.6±11.0 | 17/3 | 22.4±3.2 |
2.2 手术开始前3组患者各时点血流动力学变化
如表 2所示，A、B组T2~T4各时点SBP、DBP、MAP、HR、RPP较本组T0、T1时点血流动力学变化不明显（P > 0.05）；C组T2~T4时点观察值较本组T0、T1时点明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。
| Group | T0 | T1 | T2 | T3 | T4 |
| Group A | |||||
| SBP（mmHg） | 105.5±10.3 | 100.3±10.6 | 107.5±11.1 | 106.2±12.2 | 100.1±9.8 |
| DBP（mmHg） | 67.7±13.6 | 61.0±12.1 | 64.9±10.2 | 64.8±11.9 | 52.7±12.2 |
| MAP（mmHg） | 80.3±8.5 | 74.1±8.9 | 79.1±8.1 | 78.6±7.9 | 68.5±8.2 |
| HR（beat/min） | 75±10 | 64±11 | 76±11 | 78±12 | 76±12 |
| SpO2（%） | 98.5±0.2 | 984±0.3 | 97.6±2.0 | 98.2±0.4 | 98.3±0.5 |
| RPP | 7920±784 | 6 450±658 | 8 178±706 | 8 289±725 | 7 622±733 |
| Group B | |||||
| SBP（mmHg） | 110.6±11.6 | 107.7±9.8 | 126.1±32.4 | 122.4±30.8 | 119.0±24.9 |
| DBP（mmHg） | 68.3±17.9 | 67.5±17.3 | 75.1±42.6 | 75.0±37.7 | 62.3±33.6 |
| MAP（mmHg） | 82.4±15.8 | 80.9±14.8 | 92.1±39.2 | 90.8±35.4 | 81.2±30.7 |
| HR（beat/min） | 74±9 | 73±10 | 80±32 | 78±29 | 77±26 |
| SpO2（%） | 98.6±0.2 | 98.5±0.4 | 97.2±1.8 | 98.3±0.7 | 98.2±0.2 |
| RPP | 8 192±804 | 7 876±698 | 10 088±1 211 | 9 551±1 063 | 9 175±901 |
| Group C | |||||
| SBP（mmHg） | 112.6±11.5 | 105.8±8.9 | 143.2±13.21），2），3） | 132.4±12.71），2），3） | 126.3±10.31），2），3） |
| DBP（mmHg） | 64.0±14.2 | 63.2±13.4 | 93.7±16.81），2），3） | 91.6±15.11），2），3） | 81.3±8.81），2），3） |
| MAP（mmHg） | 80.2±13.3 | 77.4±12.2 | 110.2±15.61），2），3） | 105.2±14.31），2），3） | 96.3±12.91），2），3） |
| HR（beat/min） | 70±9 | 68±10 | 95±151），2），3） | 88±121），2），3） | 85±111），2），3） |
| SpO2（%） | 98.6±0.2 | 98.4±0.4 | 97.1±2.0 | 98.2±1.0 | 98.0±0.5 |
| RPP | 7 892±766 | 7 208±671 | 13 597±12 841），2），3） | 11 660±1 1531），2），3） | 10 741±1 0091），2），3） |
| 1）P < 0.05 vs T0 and T1；2）P < 0.05 vs group A；3）P < 0.05 vs group B. SBP，systolic blood pressure；DBP，diastolic blood pressure；MAP，mean arterial pressure；HR，heart rate；SpO2，blood oxygen saturation；RPP，rate-pressure-product. T0，entering operation room；T1，after induction of anethesia；T2，immediately after intubation；T3，1 min after intubation；T4，5 min after intubation. | |||||
A、B、C 3组在T0、T1时点血流动力学指标无明显差异（P > 0.05）；A、B组在T2~T4时点血流动力学变化无明显差异（P > 0.05）；与A、B组比较，C组在T2~T4时点SBP、DBP、MAP、HR、RPP明显升高（P < 0.05）。
2.3 手术切皮至拔除气管导管后3组患者各时点血流动力学变化手术切皮至拔除气管导管后，同一组内各时点血流动力学数值无明显差异（P > 0.05）；与A、B组比较，C组在T5~T8时点SBP、DBP、MAP、HR、RPP均明显升高（P < 0.05）。见表 3。
| Group | T5 | T6 | T7 | T8 |
| Group A | ||||
| SBP（mmHg） | 91.4±10.5 | 105.4±11.0 | 112.6±10.2 | 106.2±12.4 |
| DBP（mmHg） | 39.5±13.7 | 61.7±12.1 | 62.3±11.2 | 64.8±11.8 |
| MAP（mmHg） | 56.8±9.6 | 76.3±10.5 | 79.1±10.9 | 78.6±10.0 |
| HR（time/min） | 61±10 | 64±11 | 76±11 | 78±12 |
| SpO2（%） | 99.0±0.6 | 98.4±0.8 | 97.3±1.2 | 98.2±1.0 |
| RPP | 5 578±586 | 6 748±623 | 8 559±652 | 8 285±648 |
| Group B | ||||
| SBP（mmHg） | 90.7±11.5 | 109.6±9.8 | 128.1±38.0 | 125.3±35.1 |
| DBP（mmHg） | 44.7±14.2 | 64.3±13.4 | 65.6±16.8 | 62.6±15.4 |
| MAP（mmHg） | 60.1±13.3 | 79.4±12.2 | 86.4±35.4 | 83.5±32.5 |
| HR（time/min） | 63±9 | 70±12 | 78±25 | 79±20 |
| SpO2（%） | 98.9±0.4 | 98.7±0.5 | 97.0±1.5 | 98.0±0.3 |
| RPP | 5 716±811 | 7 672±866 | 10 893±1 385 | 10 151±1 254 |
| Group C | ||||
| SBP（mmHg） | 117.8±9.7 | 123.3±9.81），2），3） | 142.8±13.41），2） | 140.5±14.81），2），3） |
| DBP（mmHg） | 69.5±14.8 | 72.6±13.11），2），3） | 83.4±16.31），2） | 78.5±15.21），2），3） |
| MAP（mmHg） | 85.6±12.5 | 89.5±11.91），2），3） | 105.2±14.61），2） | 99.8±13.81），2），3） |
| HR（time/min） | 80±9 | 86±101），2），3） | 96±131），2），3） | 93±121），2），3） |
| SpO2（%） | 98.6±0.5 | 98.5±0.3 | 97.2±2.0 | 98.3±0.4 |
| RPP | 9 426±793 | 10 610±8131），2），3） | 13 710±9921），2），3） | 13 068±9611），2），3） |
| 1）P < 0.05 vs T5；2）P < 0.05 vs group A；3）P < 0.05 vs group B. SBP，systolic blood pressure；DBP，diastolic blood pressure；MAP，mean arterial pressure；HR，heart rate；SpO2，blood oxygen saturation；RPP，rate-pressure-product. T5，skin incision；T6，recovery after the end of surgery；T7，immediately after extubation；T8，5 min after extubation. | ||||
2.4 A、B组行SGB后出现霍纳综合征的例数及其他并发症的发生情况
A组20例患者行超声引导SGB后均出现霍纳综合征，均未出现血管损伤、局麻药误入血管和蛛网膜下隙，声音嘶哑及气胸等并发症；B组20例患者行盲探SGB后，15例出现霍纳综合征，5例出现面部发热单一体征，1例出现血管损伤，3例出现声音嘶哑。
3 讨论眼眶下壁骨折多由外伤所致，可由螺旋CT确诊，目前经下睑缘切口入路行眶下壁骨折加强内固定术广泛应用于该类骨折的治疗[3, 13-17]。该手术需在全麻下进行，而全麻过程中气管插管、拔管等操作极易引起剧烈的血流动力学波动，增加麻醉风险，造成手术意外[18]。目前减少麻醉期间心血管应激反应的治疗方法多采用麻醉性药物对症处理[19-21]，但这些药物可能会引起HR减慢、血压下降及苏醒延迟等不良反应。
SG又称为颈胸交感神经节，是由颈下神经节和第1胸神经节融合而成，因其形状多呈星形而得名，是全身交感神经的一部分[22-24]。SGB可使支配心脏的交感神经兴奋性降低，抑制心脏传导系统，降低心肌耗氧，对全麻操作造成的血流动力学波动有一定的抑制作用。SGB可阻滞通往头、颈、上肢、心脏、肺的交感神经，阻断了交感神经的兴奋传导，同时阻断了去甲肾上腺素和神经肽Y的释放而使应激反应降低，有效抑制血压升高和心律失常的发生[25]，从而可以抑制气管插管及气管导管拔除时的心血管反应[26-27]。
本研究比较了超声引导SGB、盲探SGB和不使用SGB对全麻过程中血流动力学波动的影响。未使用SGB的C组患者在T2、T5、T6、T7时点的操作产生强烈的刺激，出现剧烈的血流动力学波动，各时点观察数值较基础值明显增高，在操作完成数分钟内仍无法恢复至基础水平。而应用了超声引导SGB、盲探SGB的A、B组患者在相应时点则无明显血流动力学波动，与入室基础值比较无明显差异，说明SGB对麻醉期间刺激性操作所引起的心血管反应有一定的抑制作用，可有效减少血流动力学波动。SGB成功的标准为阻滞侧出现霍纳综合征：同侧眼裂变窄，眼球内陷，瞳孔缩小，面部无汗，潮红等，其中出现≥3项体征者视为阳性，表示阻滞成功。本研究中A组患者在超声引导下行SGB后均出现霍纳综合征，阻滞成功率达100%，且均未出现血管损伤，局麻药误入血管、蛛网膜下隙，声音嘶哑及气胸等并发症。而B组患者行盲探SGB后仅15例出现霍纳综合征，其余5例仅出现面部发热单一体征，穿刺成功率为75%。1例患者在注药前回抽有血，提示出现血管损伤，即停止操作，压迫止血，无血肿形成。3例患者在SGB后出现声音嘶哑，提示阻滞喉返神经，术后随访3例患者声音嘶哑症状于术后8 h内消失。并发症发生率为20%。提示超声引导SGB比盲探SGB操作成功率高、并发症少，更安全有效。但本研究具有一定的局限性，样本量较小，临床观察时间较短，且缺乏多中心大样本研究，其作用机制及临床应用范围还有待进一步研究。
综上所述，全麻联合超声引导SGB对麻醉期间刺激性操作所引起的心血管反应有一定的抑制作用，可有效减少血流动力学波动。超声引导SGB较盲探SGB成功率高且安全，并发症少。
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