安宁疗护旨在提高患有危及生命疾病的人群及其家属的生命质量，通过早期识别、全面评估和治疗疼痛以及其他生理、心理、精神问题，达到预防和缓解痛苦的目的^[1]。1990年，世界卫生组织提出各国应将安宁疗护整合到现有的医疗卫生服务体系中，进而形成一个整合细化的公共健康模型^[2]。2014年，世界卫生大会提出死亡质量是不可忽略的人权之一，194个国家承诺将安宁疗护服务列为卫生系统重点工作^[3-4]。近年来，全生命周期健康问题日益深入人心，关注生命最后阶段质量和尊严的安宁疗护服务作为“以人为本”整合健康服务体系至关重要的组成部分，其社会需求不断增加。

在我国，随着人口老龄化加剧和慢性非传染性疾病增加，安宁疗护社会需求愈发迫切。基于此，我国政府从国家层面提出将安宁疗护与老年健康服务体系结合。2017年2月，原国家卫生和计划生育委员会发布《关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知》^[5]和《关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》^[6]，为安宁疗护的发展提供政策保障。2017年10月选取5个地区开展首批安宁疗护试点，2019年9月扩大试点，确定上海市为第二批国家安宁疗护试点省（市），北京市西城区等71个市（区）为安宁疗护试点市（区）。2023年4月发布第三批安宁疗护试点工作通知，进一步扩大试点范围，确定北京市、浙江省、湖南省为国家安宁疗护试点省（市），天津市南开区等61个市（区）为安宁疗护试点市（区）。上海市自2012年将“开展社区临终关怀服务”写入政府工作报告，将“为肿瘤晚期患者提供居家和住院相结合的临终关怀服务”列入与人民生活密切相关的实事项目后，进入安宁疗护新发展阶段。作为全国首批整体开展安宁疗护试点的地区，上海市逐步构建和完善政府主导与政策引导下，以区域安宁疗护中心为支撑、以社区卫生服务中心为服务提供主体，整合护理院、医养结合机构等各类资源的主体多元、模式多样、满足多层次服务需求的安宁疗护服务体系。现回顾新发展阶段上海市安宁疗护事业发展状况，并提出展望和建议。

1 发展模式与特点 1.1 发挥政府主导、政策引导，完善安宁疗护服务体系

上海市安宁疗护事业起步可追溯至1988年10月创办国内首个独立临终关怀医疗机构——南汇护理院（现为浦东新区老年医院），1995年闸北区临汾社区卫生服务中心开设临终关怀病房（现为静安区临汾路街道社区卫生服务中心），成立国内首个社区“临终关怀科”，探索开展相关研究和实践。2012年，上海市政府将“开展社区临终关怀服务”写入政府工作报告，将“为肿瘤晚期患者提供居家和住院相结合的临终关怀服务”列入与人民生活密切相关的实事项目。2017年10月，上海市普陀区作为全国首批5个安宁疗护试点地区之一，在上海市普陀区利群医院和11家社区卫生服务中心探索建设“1+11”安宁疗护区域服务体系。2019年5月，在全国第二批安宁疗护试点推进工作中，上海市成为全国首个整体开展安宁疗护试点的省（市）。2019年8月，上海市卫生健康委员会等7部门联合印发《上海市安宁疗护试点实施方案》，提出在全市范围内建设机构、社区与居家相结合的安宁疗护服务体系，将推进落实安宁疗护服务作为社区健康服务基本项目。2020年底，上海市实现安宁疗护服务社区卫生服务中心全覆盖开展。2021年7月，上海市政府将“加强安宁疗护服务”纳入《上海市卫生健康发展“十四五”规划》。2022年12月，上海市发展和改革委员会、上海市财政局会同有关部门印发《上海市基本公共服务实施标准（2022年版）》，将安宁疗护服务纳入基本公共服务清单。2012—2022年10年间，上海市安宁疗护试点机构从18家发展到251家，包括城区80家，近郊区108家，远郊区63家。见表 1。

1.2 强化标准规范引领，明确服务内容和流程

2012年上海市安宁疗护服务进入新发展阶段后，卫生行政部门强化标准和规范引领，制定和更新安宁疗护（临终关怀）科设置标准和安宁疗护服务规范，促进安宁疗护服务规范发展。

设置标准方面，2012年8月，原上海市卫生局发布《上海市社区卫生服务中心临终关怀科设置标准》，指导试点机构临终关怀科规范设置，包括设置标准、建设标准、人员配备、病区设备配置标准和管理。2021年12月，上海市卫生健康委员会发布《上海市社区卫生服务中心安宁疗护（临终关怀）科设置标准》^[7]，包括设置标准、建设标准、人员配备、设备配置、管理要求等内容，明确安宁疗护服务形式为“门诊、住院和居家安宁疗护服务”。鼓励安宁疗护服务队伍在医生、护士基础上，配备心理咨询师、康复治疗师等人员。提出安宁疗护病区分区设置，分别对“独立设有安宁疗护病区”与“非独立设置安宁疗护病区”制定分区设置标准，强调功能实现，鼓励设置相关功能接近的共用场地设施。提出人文关怀环境要求，打造人文关怀、充满温度的安宁疗护服务场所。明确除社区卫生服务中心外，支持护理院、医养结合机构、社会办医疗机构等参照标准设置安宁疗护科，开展安宁疗护服务。

服务规范方面，2013年1月，原上海市卫生局发布《上海市舒缓疗护（临终关怀）工作规范》，包括人员队伍、服务内容与方法、监督管理等内容，明确社区居家和机构服务对象入选标准和收治标准，制定药物安全使用制度和镇痛等主要药品目录。2020年8月，上海市卫生健康委员会印发《上海市安宁疗护服务规范》^[8]，明确相关服务对象、服务原则、服务形式、人员职能、服务流程的具体内容。

1.3 建立完善评价制度，促进服务质量提升

2019年12月，国家卫生健康委员会发布《关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》，提出要建立客观的质量和效果评价制度，研究分析问题并提出解决办法和建议。上海市卫生健康委员会自2016年开始组织对安宁疗护试点机构开展质量控制工作，从政策框架、管理与环境、人力资源、服务质量、经济效益、社区参与、需求分析等维度开展总体质量控制评价和反馈工作。同时，为加强作为服务提供主体的社区卫生服务中心安宁疗护服务的规范管理，保障安宁疗护质量和安全，2022年10月，上海市安宁疗护服务管理中心制定发布《上海市社区卫生服务中心安宁疗护工作指引》，明确社区卫生服务中心开展安宁疗护服务管理过程中的各项要求，用于质量管理和评估实践。

为强化安宁疗护评价的科学性和国际可比性，上海市安宁疗护发展研究联盟通过科学程序构建安宁疗护服务综合评价指标体系，包括：结构、过程、结果3个一级指标；政策保障、服务提供、患者负担等9个二级指标；机构制度保障、服务数量、次均费用等25个三级指标；纳入机构发展规划或重点工作、安宁疗护出院患者人数及人均医药费用等81个四级指标。综合评价指标体系已获得国家软件著作权登记（国作登字-2022-A-10178088）^[9-10]，可为试点地区和机构安宁疗护服务质量和效果综合评价和比较提供理论工具。

1.4 编制培训大纲教材，提升理论和实践能力

安宁疗护服务需要多学科团队协作，为患者及家属提供症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等综合服务。作为服务提供主体，医务人员的安宁疗护知识、态度和行为（以下简称“知、信、行”）直接影响服务质量，医务人员的知识素养、服务意愿和行为能力是决定安宁疗护服务效果的关键要素。基于此，上海市安宁疗护发展研究联盟基于国际成熟量表和我国安宁疗护发展状况研制了一套具有较高信度和效度的《医务人员安宁疗护知信行和培训需求测量量表》（以下简称“KAPHC量表”）^[11]。该量表已获得国家软件著作权登记（国作登字-2021-A-00035200），为系统分析医务人员的安宁疗护知、信、行和培训需求状况提供科学测量工具，为改善医务人员的安宁疗护服务理念、知识和态度，整体提升安宁疗护服务质量提供科学依据。

与此同时，上海市全面推进安宁疗护试点过程中，基于实际工作进展和医务人员培训需求，上海市社区卫生协会每年定期组织开展医务人员安宁疗护服务能力培训班，提升医务人员安宁疗护理论和实践服务能力。同时，为科学规范培训提纲和培训内容，2022年12月，上海市安宁疗护服务管理中心发布由上海市社区卫生协会和上海中医药大学负责编撰的《上海市医务人员安宁疗护服务能力培训大纲》和《上海市医务人员安宁疗护服务能力培训知识要点及参考书目》，明确机构理论培训内容和实习要求，注重实效性、科学性、系统性，梳理医务人员在安宁疗护服务过程中的工作内容，指导各级各类医疗机构开展安宁疗护培训工作，不断提升安宁疗护服务能力。

1.5 探索医疗保险支付制度改革，激活内生动力

上海市安宁疗护服务体系在实现社区卫生服务中心全覆盖的基础上，服务提供机构向各类医疗机构、养老机构和居家多元化拓展，服务对象从以晚期癌症患者为主拓展到疾病终末期患者及家属，服务场所由单一的病房拓展到居家与病房相结合。但在当前安宁疗护服务实践中，仍存在不少医疗机构实际提供的自主服务项目缺乏收费依据^[12]，按项目付费制约医疗机构和医务人员提供安宁疗护服务的积极性，成为制约安宁疗护事业可持续发展的主要瓶颈。

2017年，国务院发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出“对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病可采取按床日付费的方式”，为解决我国安宁疗护服务收费和支付问题提供了新思路。基于此，上海市安宁疗护发展研究联盟借鉴我国台湾地区、日本、新加坡及欧洲国家和地区安宁疗护按服务单元付费改革经验，结合上海市安宁疗护实际发展情况和典型机构基本安宁疗护服务项目与成本核算等调查研究，提出安宁疗护按服务单元付费改革方案，探索安宁疗护住院按床日付费和居家按诊次付费，解决制约安宁疗护服务发展的支付激励机制问题，引导和激励各级医疗及护理机构广泛参与、开展安宁疗护服务，保障安宁疗护事业可持续发展^[13]。

2 展望与建议 2.1 整合接续安宁疗护与老年护理服务体系

将安宁疗护纳入公共健康体系对于实现全民健康覆盖至关重要^[14]。截至2022年末，上海市60岁及以上老年人口达553.66万人，占总人口的36.8%；65岁及以上老年人口为424.40万人，占总人口的28.2%，且空巢老人和独居老人群体规模日益扩大，老年护理和安宁疗护服务需求不断增长。2023年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出要完善接续性服务体系，扩大老年护理、安宁疗护等服务供给。推进安宁疗护与老年护理服务制度衔接对满足老年人全周期一体化健康服务需求至关重要。具体实践中上海市安宁疗护与老年护理服务体系均日益完善，但两者的制度衔接和服务接续存在壁垒，存在安宁疗护服务和长期护理保险不兼容等问题。建议在制度设计层面加强安宁疗护服务与老年护理服务体系的整合和接续，将安宁疗护服务全面整合到老年护理住院和居家服务体系及服务内容中，实现两者在老年健康服务过程中的接轨与融合，推进形成资源共享、机制衔接、功能优化的老年健康服务网络。

老年人口是安宁疗护的重要服务对象之一，安宁疗护作为老年人口全程健康服务过程的重要组成部分，我国部分地区将老年护理与安宁疗护相关政策结合。上海市暂未将长期护理保险和安宁疗护相关政策有效衔接，建议：对于基本安宁疗护服务，可探索与上海市家庭病床服务清单、长期护理保险中所包含的项目嵌入结合；对于满足患者个性化需求的非基本安宁疗护服务，可探索与商业医疗保险的补充结合。

2.2 优化分级分类机构设置标准和服务管理规范

安宁疗护推进和发展需要更有力的配套支撑体系，明细的分级分类机构设置标准和服务管理规范是完善多元化安宁疗护服务体系的前置条件。目前上海已出台社区卫生服务中心安宁疗护（临终关怀）科设置标准和工作指引，同时明确支持护理院、医养结合机构、社会办医疗机构参照执行，指导基层医疗卫生机构安宁疗护服务发展。安宁疗护中心在区域安宁疗护服务教育培训、双向转诊和技术支撑等方面发挥关键作用，国家层面于2017年发布安宁疗护中心基本标准和管理规范。当前上海多数区域安宁疗护中心挂靠于典型社区卫生服务中心，尚未形成安宁疗护中心的地方标准和规范；二、三级综合医院和专科医院在安宁疗护理念推广及临床实践中同样缺乏相关标准和规范支撑。随着上海多元化安宁疗护服务的不断拓展和延伸，亟待优化区域安宁疗护中心及二、三级综合医院和专科医院安宁疗护服务基本标准与管理规范，推进以患者需求为中心的机构-社区-居家安宁疗护服务场景的灵活转换。

2.3 开展综合监测，持续提升安宁疗护服务质量

世界卫生组织2021年最新研究报告指出，必须从患者接受安宁疗护服务时即启动服务质量监测评价，定期采用科学的评价方法、依托评价指标获取详细可靠的数据，分析不同阶段安宁疗护服务的投入、过程和结果状况，调整资源分配与各项照护事宜的优先顺序来支持和完善安宁疗护服务计划^[15]。随着我国安宁疗护服务的试点推广，国家和上海相关政策文件中均明确提出要进行客观的质量和效果评价制度。上海市已建立定期质量控制管理制度，并依托第三方研究团队构建科学的综合监测评价指标体系，但尚未将其广泛应用于实践评价，亟须结合安宁疗护服务实践科学全方位评价和比较全面试点以来不同区域、不同机构安宁疗护政策保障、资源配置、服务提供、药物使用、患者负担及医患双方满意度等多维度的试点效果。分析查找问题和持续提升试点机构安宁疗护服务质量的同时，为安宁疗护中心评价和标准规范制定、安宁疗护信息系统建设和长效评价，以及区域安宁疗护发展评价和优化配置提供实证依据，并可为国际国内安宁疗护相关评价和比较提供科学证据。

2.4 完善培养培训制度，巩固多学科协作人才队伍

安宁疗护服务需要一支协作高效的专业化队伍，然而在目前卫生人力资源总体配置尚有不足的情况下，安宁疗护人才队伍更是捉襟见肘，同时存在专业化程度低、工作规范性有待提高等问题，亟须完善分层分类的教育培训制度，巩固和强化多学科协作人才队伍。一是鼓励区域卫生行政部门、安宁疗护中心、相关医疗机构和社会力量，结合医疗机构安宁疗护服务发展阶段以及医务人员能力基础和培训需求，基于规范化的安宁疗护培训大纲和培训教材，分级分类开展理论和实践培训，扩大医务人员安宁疗护培训覆盖面，提升其服务能力。二是通过政策倾斜和激励引导，建立相对固定的医生、护士、社工、心理咨询师、康复师、营养师和志愿者等多学科协作服务团队，形成多学科团队服务模式。三是鼓励高校医疗护理专业开设安宁疗护相关必修或选修课程，开展学历教育培养安宁疗护专业硕士和科研博士，广泛开展继续教育提升医疗机构肿瘤科、老年医学科、疼痛科、重症监护室等相关科室医务人员安宁疗护知识、态度和实践能力。

2.5 推进安宁疗护收费支付制度改革，激活内生动力

定价和支付制度是调控供需双方行为的经济杠杆，是保障安宁疗护事业长远可持续发展的重要抓手，亟须推进完善安宁疗护服务定价收费和医疗保险支付制度。上海已完成安宁疗护按服务单元付费的理论研究方案设计，探索安宁疗护住院按床日付费和居家按诊次付费，提出自主服务项目分级分类综合定价策略，亟待实现从理论研究到政策实践的转化，激励医疗机构主动开展安宁疗护服务的工作积极性，激活医务人员内生动力，引导各级医疗和护理机构广泛参与安宁疗护服务提供，推进构建全覆盖安宁疗护服务发展格局和普惠性基本安宁疗护服务制度，保障安宁疗护事业高质量可持续发展。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突