高血压常引起心、脑、肾、血管等器官并发症^[1]，严重影响公众健康^[2]。高血压并发症高风险人群是指并发症发生风险较高的高血压患者，他们大多存在血压控制欠佳、饮酒、血脂异常等危险特征^[3-5]。提升高血压并发症高风险人群管理效果的关键在于“管理关口前移”，聚焦并发症高风险人群前瞻管理^[6]，因此需要在快速识别高风险人群的基础上，以全流程管理规范为指导，采取筛查、评估、转诊、随访等综合干预措施，改变当前“筛而不管”的局面。

国内外研究和实践表明，现行高血压防治指南大多将延缓或减少并发症发生作为管理目的之一^[7]，但在管理对象方面仍以高血压患者为主，较少有专门针对高血压并发症高风险人群的管理指南或规范。在管理内容方面，现有研究大多聚焦于单项或多项干预技术和管理措施^[8]，极少从全流程角度出发研制管理规范。现基于健康管理视角，借鉴业务流程管理理念，运用边界分析法，确定高血压并发症高风险人群管理规范的构成要素并形成管理框架，遴选、完善各要素具体内容并展开专家论证，研制出社区适宜的全流程管理规范，为有效开展高血压并发症高风险人群管理工作提供技术支撑。

1 资料与方法 1.1 资料来源 1.1.1 文献资料

系统检索2017年6月—2021年10月在中国知网（CNKI）、万方、Web of Science和PubMed等国内外数据库发表的文献。以“管理模式/管理要素/管理规范/管理框架”为中文检索词，以“management /administration+model / elements”为英文检索词，检索得到文献598篇，去重并筛选得到符合要求的文献85篇，同时下载27份指南/规范文件作为补充（如《中国高血压健康管理规范》等），共纳入112份文献和文件资料用于管理规范要素和框架研制。以“高血压+并发症+管理/干预”为中文检索词，以“hypertension+stroke/coronary heart disease/heart disease/heart failure/myocardial infarction + management /administration/intervention”为英文检索词，检索得到文献1 049篇，去重并筛选得到符合要求的文献182篇，用于管理规范内容的研制。

1.1.2 专家咨询与论证

组织来自北京市、上海市和江苏省在高血压领域（治疗、管理、研究等）具有丰富经验的专家，围绕管理规范的构成要素、框架和各要素具体内容进行论证，确保研究结果具有科学性、合理性和可操作性。专家基本情况见表 1。

1.2 研究方法

采用边界分析法^[9]和项目管理^[10]理论、业务流程管理^[11]理念总结归纳管理规范的要素及其具体内容。首先，运用边界分析法评阅112份文献和文件资料，全面收集各类管理规范要素；运用项目管理理论，从管理学视角完善归纳管理要素；借鉴业务流程管理理念，阐述各要素之间的逻辑关系。其次，系统整理已有并发症人群管理相关的具体内容；通过关键知情人访谈，结合社区高血压并发症高风险人群管理的特点，初步遴选出各要素的具体内容。最后，为确保管理规范要素完整且具有系统性，适宜指导社区实际工作，运用德尔菲法，邀请专家从可操作性、社区适宜性、系统性和认可度4个方面对管理规范展开论证，从必要性、社区适宜性和可操作性3个方面对管理规范各要素展开论证^{[9, 12]}，形成社区高血压并发症高风险人群全流程管理规范。见图 1。

1.3 统计学分析

通过Excel 2016整理文献及专家咨询论证资料，利用SPSS 23.0建立分析数据库，进行描述性统计分析。

2 结果 2.1 管理规范要素的确定

收集归纳112份文献和文件资料提及的管理规范要素，共计47个，见表 2。其中，管理内容、管理目标和管理方式是提及比例最高的前3个要素，分别占比41.96%、32.14%和31.25%。当查阅到第77篇文献时，管理规范要素的提及数量达到饱和，见图 2。

遵循同类合并原则，将上述47个管理规范要素整理归类为以下8类（以表 2编号作为代码）：（1）管理主体（4、9、10、12、15、37、39、41）。管理过程中承担和实施管理职能的人或组织，管理部门、管理机构和管理人员都是实施管理的主体。（2）管理对象（5、13、35、40）。管理主体管辖范围内的人、财、物、信息等一切对象，管理客体、管理范畴、实施对象都是管理活动作用的对象。（3）管理目标（2、27、29、32）。管理活动希望努力争取达到的未来状况，包括阶段目标、主要目标等。（4）管理方式（3、11、21、25、26、31、43、45）。管理主体实施管理措施时采用的方法或形式，管理形式、管理时间、管理工具、管理频次等均属于该范畴。（5）管理内容（1、18、20、33、36、42、44）。管理主体为达到预期目标，基于管理方式采取的具体措施，分为干预内容、工作内容、业务内容、管理要点等。（6）管理流程（6、19、28、34、47）。管理过程开展的流程，构建流程的4个基本要素为活动、活动的逻辑关系、活动的实现方式和活动的承担者，故管理程序、实施流程等均属于管理流程。（7）效果评估（7、8、14、17、22、23、38、46）。衡量规划、项目经过实施所达到的预定目标以及各项指标的实现程度，可对项目或计划的价值作出科学判断，过程评价、效果评估、评估指标、评估方式等均可属于该范畴。（8）管理保障（16、24、30）。管理过程中为满足特定活动需要、推进活动顺利进行提供的各类支撑和支持，包括建立的机构、组织、系统、建筑，以及所需投入的经费、设备等。

以上8类要素中，管理保障提及比例较低，且本研究的管理规范更侧重于实际操作，而管理人员对场地设施、经费预算等方面没有决定权，因此暂不纳入管理保障作为管理规范的要素。因此，最终选定管理主体、管理内容、管理对象、管理目标、管理方式、效果评估和管理流程7个要素。

管理规范的行之有效得益于各要素的有机组合，本研究借鉴项目管理理论和业务流程管理理念，理清各要素间的相互关系，形成管理规范框架，见图 3。在高血压并发症高风险人群的管理中，管理主体作为承担和提供管理服务的人或组织，采取适宜的管理方式对管理对象实施相应的管理内容。一个周期的管理活动结束后，对管理活动的实施过程和最终达到的效果进行评估，同时根据评估结果调整管理内容和管理方式，优化管理规范，这一过程即管理流程。管理目标是管理活动希望努力争取达到的未来状况，通过上述一系列管理活动来实现管理目标。

2.2 管理规范内容的遴选 2.2.1 管理目标

对文献中提及的管理目标进行合并整理后汇总为9类，其中以“减少或延缓并发症发生”和“控制血压水平或提高血压控制率”为主，提及率分别为43.08%和38.46%。结合专家论证，确定管理目标为通过管理措施提高患者疾病认知、改善健康行为、控制危险因素，以达到控制血压水平、减少或延缓并发症的发生，进而提高患者生活质量的目的。

2.2.2 管理主体

管理主体包括管理机构和管理人员，文献提及率最高的管理机构为社区卫生服务中心/乡镇卫生院（39.34%）；提及率最高的管理人员为社区全科医生（46.72%），其次为二级以上医院护士（19.67%）、二级以上医院医生（16.39%）和社区护士（13.93%）。社区具有地理可及性较强、医患沟通氛围和谐的优势^[13]，通常作为社区慢性病管理的主体^[14]，而社区医务人员对于社区内健康管理工作具有优势。因此，选择社区卫生服务中心和社区卫生服务站作为主要的管理机构，确定社区医生、社区护士为管理人员。

2.2.3 管理对象

确定高血压并发症高风险人群为管理对象。根据前期研制的快速识别方法，具备5个及以上关键危险因素的患者可被识别为高血压并发症高风险人群^[15]。各地亦可根据自身的实际状况，调整危险因素个数的临界值或者采取其他便捷方式来识别高风险人群。

2.2.4 管理内容

将收集到的60条管理内容按照性质进行合并，可总结为以下5类：并发症相关知识教育、并发症风险评估、并发症诊断性检查、并发症危险因素控制与干预、并发症防治措施。围绕高血压并发症预防，按重要性筛选具体内容后，确定管理内容，见表 3。

并发症风险评估和诊断性检查是管理内容的重要组成部分之一，在系统检索并梳理国内外关于心、脑、肾、外周血管和眼底疾病的筛查/评估工具和诊断性检查项目的特点、应用情况的基础上，结合关键知情人访谈，初步确定评估工具和检查项目。在此基础上，邀请高血压防治专家从必要性、可操作性和社区适宜性3个方面展开进一步论证，最终将以下工具和检查项目纳入管理规范：Framingham风险评估表、中国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险预测研究（China-PAR）、中国缺血性心血管疾病风险评估模型（ICVD）用于心脑血管疾病风险的评估，超声心动图用于心血管疾病检查，脑血管多普勒超声用于脑血管疾病检查；踝肱指数和臂间血压差用于外周血管疾病风险的评估，颈动脉超声用于外周血管疾病检查；肾小球滤过率和尿清蛋白/肌酐用于肾脏疾病风险的评估和检查，眼底镜检查用于眼底病变的评估和检查。

2.2.5 管理方式

将收集到的30条管理方式根据实施行为的方法和措施整理为5类：创造健康支持环境、同伴教育、健康教育、自我管理和随访管理，其中，创造健康支持环境需要社会、财政、政治、立法等多方合作，难以依靠社区卫生服务机构单独完成^[16]，故暂不纳入。将其余4类管理方式按照医护专业人员、个人、患者3类群体划分为医护管理、自我管理和同伴管理3个维度，其中，健康教育和随访管理纳入医护管理，见表 4。

管理方式和管理内容的有机结合有助于管理活动的有效开展，因此，以管理方式的开展特点为依托，选择适宜的管理内容与其对应。不同的管理方式和管理内容应视实际情况采取合适的干预频率。管理频率通常受疾病风险影响，疾病风险更高的患者通常接受更频繁的随访管理。在当前管理措施实施频率的基础上，结合文献资料和专家论证结果，确定健康讲座每季度开展1次（若通过微信群进行健康教育，可每月1次）；随访管理部分，确定并发症高风险一级、二级、三级的患者每半年、每季度、每月进行1次危险因素控制与干预及并发症防治，不同并发症风险等级的患者每年进行1次并发症风险评估，评估结果为阳性的患者推荐作进一步诊断性检查。自我管理和同伴管理建议每月1次，结合管理方式、管理内容和管理频率，形成相应的管理策略，见表 5。

2.2.6 效果评估

管理效果评估是对管理工作成效的评估，按照时序可分为过程评估和结果评估2类。

过程评估重点在于管理活动中的实施行为，通常聚焦于管理方式或管理内容。结合文献资料和专家论证结果，将过程评估指标划分为健康教育、随访管理、自我管理和同伴教育4个维度，在各维度下用具体评估指标进一步体现管理方式的实施情况。例如，线下健康教育通过健康讲座开展次数、参与人数，健康宣教资料发放份数，健康支持工具发放份数、血压计使用率等指标评估；线上健康教育通过微信群/公众号健康信息发送次数、健康推送阅读量、公众号订阅量等指标评估；随访管理以随访次数、随访人数等作为评估指标；自我管理以自我管理小组参与人数等作为评估指标；同伴教育以病友交流活动次数作为评估指标。

结果评估重点在于管理活动的实施结果。整合文献提及的各项指标，将高血压并发症高风险人群管理评估结果指标分为3个等级。一级指标8个，包含并发症发生情况、血压变化情况、转诊情况、知信行改变情况、治疗依从性、危险因素控制情况、精神心理状况、疾病负担情况；二级指标14个；三级指标是对二级指标的进一步细化，共54个，见表 6。

2.2.7 管理流程

管理流程是一系列管理内容构成的逻辑明确、连贯有序的行动。通过关键知情人访谈，借鉴社区脑卒中筛查等项目流程，根据高血压并发症高风险人群管理要点，形成社区高血压并发症高风险人群的管理流程，见图 4。管理流程包括：①使用快速识别方法筛选出并发症高风险人群，借助各类工具评估其疾病风险。②风险评估结果阴性者纳入并发症高风险一级管理，接受健康教育、自我管理、同伴教育，并接受每季度1次的随访管理。③风险评估结果阳性者作进一步诊断性检查，根据评估结果中发生风险较高的并发症种类，确定相应的检查项目，如心血管损害风险评估结果阳性者，则接受心脏彩超检查以评估心血管损害进展程度，检查结果正常者纳入并发症高风险二级管理，随访管理频率为每2月1次。④检查结果异常者纳入并发症高风险三级管理，随访管理频率为每月1次。同时，对于诊断性检查结果异常者须进行针对性治疗与处理，如抗血栓、降糖、调脂等，必要时转诊至上级医院进行专科诊治，待病情稳定后转回社区继续实施并发症高风险管理。⑤1个周期的管理结束后，再次利用快速识别方法评估患者并发症风险，如危险因素仍≥5个，则继续实施管理，反之则退出管理。若患者确诊并发症，则纳入相应疾病管理，比如脑卒中患者管理、冠心病患者管理。此外，在管理过程中建立退出机制，若随访过程中发现患者危险因素＜5个或确诊并发症，则退出并发症高风险管理，从而实现社区高血压并发症高风险人群的动态管理。

2.3 管理规范的论证

邀请专家从可操作性、社区适宜性、系统性和认可度4个方面对管理规范进行论证，从必要性、社区适宜性和可操作性3个方面对管理规范各要素进行论证。采用5分制进行评分，越接近5分表示专家越认可。要素内容剔除标准为各方面评分均≤4分。

总体上看，专家对社区高血压并发症高风险人群管理规范较为认可，尽管社区适宜性评分较低，为（3.670 ± 0.816）分，但系统性、可操作性和认可度较高，分别为（4.540 ± 0.779）分、（3.960 ± 0.624）分和（4.500 ± 0.511）分。

管理规范各要素内容的论证结果中，除了管理目标、管理内容、管理频率外，其余要素3个方面的得分均＞4分。其中，管理目标社区适宜性得分接近4分，管理内容的必要性和可操作性得分较高，分别为（4.583 ± 0.652）分和（4.096 ± 0.629）分，因此保留这2个要素。管理频率的社区适宜性和可操作性得分较低，分别为（3.833 ± 1.142）分和（3.790 ± 1.109）分，但其必要性得分较高，为（4.065 ± 1.208）分，故也予以保留。见表 7。

3 讨论 3.1 管理规范有助于解决“筛而不管”问题，对指导全流程管理意义重大

基于健康管理理论，本研究以高血压并发症高风险人群为研究对象，通过文献评阅、关键知情人访谈和专家论证，在国内外高血压并发症研究和前期研制的高风险人群快速识别方法的基础上，形成了一套涵盖“筛查评估-干预-转诊”的管理规范，符合“全流程”慢性病管理理念^[17]，在一定程度上弥补了该领域当前研究的不足^[18]，有助于改善当前重点疾病管理“筛而不管”的现状。通过快速识别方法在高血压患者中识别出并发症风险高的个体，尽早施加干预或治疗，改变其不良生活方式^[19]，控制危险因素的进一步发展，从而减少或延缓并发症的发生。有研究^[20-21]证明在高血压患者中采取并发症预防方案、制定个体化干预措施可以显著减少并发症的发生。本研究形成的管理规范从全流程视角明确各部分的具体内容和操作流程，有助于做好并发症高风险人群管理工作，对指导社区高血压并发症高风险人群管理有重要价值。

3.2 管理内容纳入风险评估和诊断性检查，有利于实现患者精细化管理

本研究将风险评估和诊断性检查作为管理内容纳入全流程管理规范。对进入管理的高风险个体来说，首先应利用现有的成熟评估工具评估并发症发生风险，这与各国高血压防治指南^[22]的要求一致，通过针对性的评估工具判断高风险人群并发症发生风险等级，实现患者风险分层、疾病分组，为后续诊断以及干预提供依据。使用风险评估量表对心脑血管疾病进行筛查，如Framingham风险评估表，该量表条目清晰、标准明确、结果通俗易懂，根据量表中危险因素情况计分，然后对照疾病风险几率表确定发病风险，在国内外高血压患者中应用广泛^[23-24]。基于实验室检查结果对肾脏损害和外周血管损害进行评估，如肾小球滤过率和尿清蛋白/肌酐检查，可在社区医院进行，不仅费用较低，也能够减少检查过程的非医疗支出，社区管理对象参与意愿更高。

为进一步了解管理对象并发症风险程度，对并发症风险评估结果阳性者进行相应的检查，及时了解疾病进展程度。如心血管损害风险评估结果阳性者，推荐进行心脏彩超检查以评估心血管损害进展程度。风险评估及相应的诊断性检查作为管理规范中的关键节点，实现了对不同患者风险等级、疾病类别的有效区分，既充分利用现有资源，达成高效精准判别，又为患者分级管理提供依据，针对患者情况提供个体化检查及转诊建议，实现患者的精细化管理。

3.3 研制的管理规范兼顾科学性、可操作性、社区适宜性

本研究集成现有的管理要素，结合高血压并发症高风险人群管理特点，形成社区高血压并发症高风险人群管理规范，具有良好的科学性、可操作性与社区适宜性。第一，系统梳理国内外文献和相关规范文件，确定高血压及其主要并发症管理内容、管理方法等要素，形成管理规范框架，这与产后抑郁管理方案^[25]研制方法一致。第二，通过关键知情人访谈，从管理人员角度了解社区高血压并发症高风险人群管理工作的职责分工、管理流程以及考核评价要点；从社区医生角度了解随访管理的具体内容、管理过程的难点、患者参与管理活动的积极性等内容，指导管理规范的构建，避免理论与实践脱节。第三，在构建评价指标体系或干预方案时大多采用德尔菲法完成指标的遴选和方案的研制，本研究通过专家论证形成最终的社区高血压并发症高风险人群管理规范，综合临床专家和管理专家的论证结果，更具科学性和可靠性。

从管理规范的要素来看，社区高血压并发症高风险人群管理规范包含7个管理要素，对各要素内涵也作了清晰界定，具有较好的系统性，一定程度上弥补了当前有关高血压并发症高风险人群管理研究中涉及管理要素较少的现状。此外，在管理流程中明确了各步骤的责任主体、管理对象，流程清晰、条理清楚，对有效管理高血压并发症高风险人群具有重要价值。

从管理要素具体内容来看，首先，管理主体以社区卫生服务机构和社区医生为主，体现了社区医生作为“健康守门人”的关键作用。其次，在管理内容上重视高血压并发症高风险人群的行为干预。相较于健康知识传播，行为干预可以直接干预患者的健康行为，往往产生更好的管理效果，相关研究^[26]也证明了行为干预对高血压管理的重要价值。最后，管理方式中对实施频率的明确规划也使管理规范具有较高的可操作性，一方面，通过合理设置随访时间和周期保证管理效果、节约管理成本，适宜随访频率的重要性也在高血压规范化管理中得到验证^[27]；另一方面，明确的随访频率可指导社区医生顺利开展管理工作，在实践中可根据随访频率确定随访周期，确保随访工作有序开展^[27-28]。

3.4 研究的局限性

本研究缺少对高血压并发症高风险人群的态度及需求调查，未来应扩大调查范围，进一步关注需方视角。同时，未对风险评估和诊断性检查工具开展基于成本效果的遴选，后续将通过实施社区干预，收集并测算不同评估方式和检查项目的成本效果数据，进一步优化风险评估和诊断性检查的工具选择。此外，本研究对于管理规范落实的支持条件考虑较少，一项管理规范的顺利开展及其预期目标的顺利实现，需要人、财、物等资源的支持与保障，后续研究将更关注管理规范落实的资源保障与供需双方激励机制，以促进研究成果转化，为完善基本公共卫生服务高血压管理方案提供政策参考。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突