近年国家关于深化基本医疗保险支付方式改革，开展按疾病诊断相关分组（diagnosis related group, DRG）付费、按病种分值付费，规范成本核算的相关政策文件陆续出台，对公立医院转机制、调结构、不断提升内涵提出了更高的管理目标。各省市已陆续开始探索DRG以及按病种分值（diagnosis intervention packet, DIP）付费试点，为成人类病种的成本数据采集奠定了一定的基础^[1-2]。

但目前国内缺乏儿科类病种成本的核算数据，加之儿科病种的诊疗各方面均与成人有明显区别，导致成本数据相差甚远，并不适用同样标准，因此亟须按照成本核算的具体指引，构建符合医药卫生体制改革（以下简称“医改”）方向的儿科类成本核算体系，开展儿科类标准病种成本分析，深入分析儿科类病种成本结构动因和价格内涵，正确反映儿科类病种项目盈亏成因，从而帮助制定更贴近儿科特点、更科学合理的医疗保险支付政策。

1 资料与方法 1.1 资料来源

选取医院A（以下简称“样本医院”）为样本，采集其医院信息系统（hospital information system, HIS）内2021年度全院及各科室、各病种的出院患者产生的成本、费用数据进行分析。样本医院系某市三级甲等儿童专科医院，在职职工人数2 000人左右，开放床位数800张左右，年门急诊180万人次左右，年出院人数3.7万人左右，年住院手术人数2.5万人左右，年医疗收入17亿元左右，其作为国家儿童医学中心之一，在儿科领域具有较强的代表性。

1.2 研究方法

由于样本医院所在地市及全国未出台比较齐全的单病种目录，在分析病种成本时，为了涵盖医院所有诊疗行为，样本医院按照《病案首页疾病编码（国家临床版2.0）》，以病案首页第一诊断结合手术操作的方式组合定义单病种。此后采用国家版疾病诊断相关分组（China healthcare security diagnosis related-groups，CHS-DRG）分组器，将单病种按疾病严重程度、治疗方法、复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的DRG组。

在此基础上，按照国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合发布的《公立医院成本核算规范》，以医疗服务项目成本为基础计算病种成本^[3-4]，采用自下而上法将医疗服务项目成本、药品成本、单独收费的卫生材料成本对应到每个患者后，形成每个患者的病种成本。再将同病种患者归为一组，然后将组内每个患者的成本累加形成病种总成本，采用平均数等方法计算病种单位成本。再将每个患者归入相应的DRG组，将组内每个患者的成本累加形成该DRG组总成本，采用平均数等方法计算该DRG组单位成本。计算公式如下：

$ \;\;\;\;某患者病种成本 =\sum (该患者核算期间内某医疗服\\务项目工作量 \times 该医疗服务项目单位成本 )+\sum 药品成\\ 本 +\sum 单独收费的卫生材料成本 $

(1)

$ \text { 某病种总成本 }=\sum \text { 该病种每个患者病种成本 } $

(2)

$ \;\;\;\;某病种单位成本 = 该病种总成本 / 该病种出院患者\\总数 $

(3)

$ \mathrm{DRG} \text { 组总成本 }=\sum \text { 该DRG组每个患者成本 } $

(4)

$ \;\;\;\;\text { 某 } \mathrm{DRG} \text { 组单位成本 }=\text { 该 } \mathrm{DRG} \text { 组总成本 } / \text { 该 } \mathrm{DRG} \\组出院患者总数 $

(5)

基于样本医院病种成本数据，从成本与费用结构、住院时间、相对权重（relative weight，RW）患儿年龄、与成人比对情况等多角度分析影响病种成本收益的相关性因素。

2 相关因素分析 2.1 费用成本结构 2.1.1 同一科室不同病种

对同一科室不同病种的费用结构、成本结构及成本收益率进行剖析，选取样本医院亏损较为严重的科室1和学科特色显著的科室2，分析其开展主要病种产生的诊疗相关项目成本收益，见表 1。

选取的4项重点病种均处于亏损状态。科室1的重点病种“恶性肿瘤维持性化学治疗-静脉注射化疗药物”例均收益率-30.72%；“恶性肿瘤维持性化学治疗-腰椎穿刺术”例均收益率-30.21%。科室2的重点病种“新生儿高胆红素血症”例均收益率-23.78%；“新生儿肺炎”例均收益率-24.37%。4项病种开展所需的主要成本集中于治疗、护理、化验、检查。前两者属于技术劳务类的医疗项目，这些项目的成本明显高于费用，且成本占比高，项目成本收益率严重偏低，医疗服务价格未能真正体现医务人员劳务价值；后两者则由于批量化操作，多以盈利为主，但这些项目占比低于技术劳务类的医疗项目，在收益方面的贡献整体低于治疗和护理的亏损，无法改变亏损现状。

2.1.2 不同科室同一病种

对不同科室同一病种的费用结构、成本结构及成本收益率进行剖析，选择了儿科较为常见的专病“社区获得性肺炎，非重症”。样本医院该病种年例均收益率-14.91%。

选取该病种开展相对较多的3个科室进行分析发现：该病种在科室3的年例均收益率-15.93%，盈利项目主要集中在床位收入、化验收入等，而亏损项目主要集中在诊疗、护理等；在科室4的年例均收益率-4.76%，盈利项目主要集中在床位收入、化验收入等，而亏损项目主要集中在护理、治疗等，但是由于床位收入收益较高，使病种亏损程度有所好转；在科室5的年例均收益率-40.65%，盈利项目同样主要集中在床位收入、化验收入等，亏损项目主要集中在诊疗、护理、治疗等，由于人员工作饱和度低于1.0，平均单位作业工时人力成本较高，使得例均收益率严重偏低。见表 2。

综合来看儿科类病种盈利项目往往无法弥补治疗、护理、诊疗等项目的亏损额；亏损项目主要集中在技术劳务类项目，人力成本与服务定价的不匹配使这些项目占比越大的病种成本收益率越低、亏损越严重。

2.2 住院时间

通过对于样本医院中“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征-悬雍垂腭咽成形术”（图 1）和“鞘膜积液-腹腔镜下鞘状突高位结扎术”（图 2）两种典型病种的住院时间与病种成本收益间关系的探究可以看出，病种例均收益率与住院时间呈负相关，即成本收益率随住院时间延长而降低。这是由于住院后期产生正收益的化验、检查项目占比大大减少，而护理等技术劳务性项目占比则相对提高，加剧成本与费用间的不均衡，收治患者在院天数应控制在合理区间。

“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征-悬雍垂腭咽成形术”住院天数为1~ 4 d的病例数占总病例数的99.26%，当住院时间超过2 d时，该病种收益由盈转亏，在住院天数达到7 d时，成本收益率出现略微反弹；“鞘膜积液-腹腔镜下鞘状突高位结扎术”住院天数为1~ 4 d的病例数占总病例数的98.97%，当住院时间超过2 d时，该病种收益由盈转亏，在住院天数达到5 d时，成本收益率出现略微反弹。

2.3 RW值

DRG的RW为DRG最基础的属性、重要的能力指标，是DRG应用最基本的数据。可以理解为DRG病组的难度系数，一般认为是不同DRG中病例平均诊疗成本的反映，权重来源于医疗费用（成本）。

$ \;\;\;\;\text{某DRG权重=该DRG组例均费用（成本）/所有病}\\ 组例均费用（成本） $

(6)

根据样本医院住院病案首页信息划分病种组515个，取得相应的RW值，并根据RW值将病种组分为3组：RW≥5、2≤RW＜5、RW＜2。按照RW值和病例数量分别对3组病种组进行排序，经专家讨论，选取了其中常见的、具有医院学科特色的代表性DRG病种24组。

根据儿科类患者群体特点，对选出的24组DRG病种按RW区间分组后的例均费用、成本及收益情况进行分析发现：RW区间值越大，病种例均费用与成本差异越大，例均收益率越低；反之，则例均收益率较低。样本数据显示，病种RW的大小影响病种组收益高低。见图 3。

2.4 患儿不同年龄

根据儿科患者群体特点，对选取出的24组DRG病种按RW区间分组后，再按不同年龄分段，区分了新生儿、婴儿、幼儿、学龄前、学龄期、青少年6个年龄段，对不同RW区间及不同年龄段的病种例均费用、成本和收益情况进行分析。从图 4可以看出，RW≥5时各年龄段例均成本与费用的都有差异，差异幅度较大，均出现严重亏损；2≤RW＜5时各年龄段例均成本都高于例均费用，均出现亏损，亏损程度相对低；RW＜2时各年龄段例均成本与费用都有差异，均出现亏损，但亏损程度最轻。虽然本地对6岁以下患儿部分医疗项目存在收费政策的倾斜，但由于低龄患儿护理等成本高，因此各年龄段曲线在例均成本、费用和收益点的趋势变化和落差上并未因年龄段的不同有特别明显差异。

2.5 与成人病种比对

以样本医院的儿科类病种数据与另外3家医院（医院B、C、D）成人类病种的数据进行比对，选择“同种异体骨髓移植”（以下简称“病种1”）、“经皮心脏射频消融术或冷冻消融伴房颤或房扑”（以下简称“病种2”）、“恶性增生性疾病的化学治疗，不伴有极重度并发症和伴随症”（以下简称“病种3”）3个病种进行费用、成本和收益分析。选取的儿科类病种与成人类病种的对应关系见表 3。

病种1在医院A的例均收益率-22.47%，而成人相同病种亏损额度将大大降低，收益率能够控制在-5.00%之上；病种2在医院A的例均收益率-21.55%，较成人相同病种收益率最大者相差18.09个百分点；病种3在医院A的例均收益率-30.58%，成人同类病种收益率-9.25%，同一病种收益率相差21.33个百分点。见表 4。

而将相关成本分为劳动相关成本与劳动无关成本区别对比分析可以看出（表 5）：病种1儿科类劳动无关成本占收入比例为71.58%，成人类占收入比例为71.41%，两者结构趋同，而儿科类劳动相关成本占收入比例为57.39%，成人类占收入比例为30.26%，两者相差27.13%；病种2儿科类劳动无关成本占收入比例为80.62%，成人类占收入比例为80.59%，两者结构趋同，而儿科类劳动相关成本占收入比例为46.85%，成人类占收入比例为24.36%，两者相差22.49%；病种3儿科类劳动无关成本占收入比例为69.72%，成人类占收入比例为89.22%，儿科类此类项目收益更好，而儿科类劳动相关成本占收入比例为74.33%，成人类占收入比例为20.04%，儿科类项目成本占收入比例为比成人类高出54.29个百分点。儿科治疗操作难度大，工作量大，耗费时间长，儿科病种诊察、治疗、护理成本高于成人类。这使得一般情况下，同一病种儿科病种例均收益低于成人类病种。

3 存在问题 3.1 儿科类病种普遍亏损

儿科较多的医疗服务属无价服务，项目的单位人力投入存在不确定性，难以进行标准化测量与定价，并且人员投入大，卫生耗材消耗多，高技术操作要求高，治疗用时长，潜在操作失败风险大等原因造成例均成本提高^[5-6]，导致儿科类病种普遍出现亏损，亏损程度也更为严重。在不同RW区间，样本医院的DRG病种成本收益均出现亏损，且RW区间值越大，DRG病种的例均收益率越低，病种组的亏损越严重，儿科类病种亏损呈现普遍趋势。

3.2 医疗服务价格难以体现劳务价值

对样本医院病种成本收益情况的研究显示，儿科类病种亏损的项目主要集中在诊疗、治疗、护理、检查等技术劳务类项目，非技术劳务类项目虽然有盈利但不足以弥补技术劳务类项目的亏损，且人力需求更大的技术劳务类项目亏损程度也更严重。在项目成本中多以政策性亏损为主，主要原因在于医疗服务收费的定价偏低，未充分体现儿科类医院医务人员劳务价值。

3.3 尚需加大现有补偿政策倾斜力度

医改前，医务人员技术劳务性服务定价偏低，药品耗材加成是医院主要补偿渠道。随着医改政策的落地，目前已取消了药品耗材加成，公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道。虽然这两者均给予医院一定的政策支持和补偿，但仍然不能弥补医院总体亏损的情况。亟须国家相关部门给予儿童专科医院更多的政策性补偿，收缩亏损病种的覆盖面，降低亏损的风险和压力。

3.4 医院病种成本管控力度有待提升

一方面，儿童专科医院成本核算普遍起步较慢，基础数据质量较差、项目及病种成本数据缺失或者数据质量较低，成本数据积累不足，无法为管理者提供真实的成本数据；另一方面，医院尚未建立有效的病种成本管控方案，在成本管理举措上仍力度不足，精细化成本管控能力有待提升。

4 优化建议 4.1 建立符合儿科特点的医疗服务支付体系

当前医疗服务价格主要由物价、卫生行政部门管理，建议充分采纳儿科医疗专家意见，根据儿科诊疗技术操作难度、劳动强度和所消耗的时间来制定医疗服务项目价格。此外, 收费项目应具体明确，根据小儿年龄阶段所需的不同服务制定出不同的收费项目。应通过合理的政策性调价，对诊疗、治疗、护理等体现医护人员技术劳务类的项目出台更多的价格调整措施，增强成本与医疗收费价格的匹配性，减少因医疗服务收费定价偏低造成的政策性亏损情况，充分体现对儿童专科医院的扶持倾斜政策。同时，政府相关部门制定按病种支付政策时需兼顾儿童专科医院病种成本实际情况，建议支付标准按不同的年龄段，甚至不同的RW权重区间，进一步详细测算后设置符合儿科诊疗特点的、与成人不同的标准，加大对儿童专科医院的政策扶持和倾斜。

4.2 提升医院内部成本精细化核算与管控

医院内部更应强化全成本的核算与监督，将医院从“规模扩张”的发展模式转向“提质增效”，将“粗放管理”的运营模式转向“精细化管理”，将“重物质要素”资源配置转向“重人才技术”，进一步降低运营成本，使医院更好地适应医改政策落地。各职能部门按照成本项目“谁主管、谁负责，谁使用、谁管控”的原则，从各类成本项目入手，针对住院部运行的各环节、各成本项目进行横向成本管控^[7]；同时, 针对成本核算中造成病种成本收益率差异的关键影响因素进行有针对性的监督和管控，助力儿科类病种实现降本增效。此外，儿童专科医院应该增加与外部的交流学习，结合专家理论层面的最新研究成果、政府有关部门的政策导向、同类型医院及成人类医院的先进经验，不断提升成本核算与管控能力。

4.3 开展病种组分类评价与管理

在病种成本核算的基础上，引入服务量和产出2个因素，并运用波士顿矩阵开展病种组评价与管理。业务量和医疗收入占比高、收益好的优势病种组是医院的学科品牌，应积极扩大规模，以长远发展为目标，扩大影响力，增强竞争力，继续做大做强。业务量和医疗收入占比偏高、收益一般的重点病种组有发展前景，应将其改进与扶持方案列入医院长期计划，采取选择性投资战略补齐短板，并选拔学科带头人，通过学科发展、技术提升、管理效率提高，逐步降低单位固定成本，将临床路径改良同付费方式改革同步进行，实现效益的提高。业务量占比和医疗收入占比偏低、收益较好的潜力病种组业务发展已进入成熟期，可以为医院发展奠定基础，应继续优化服务，提升影响力，从而维持乃至扩大现有的规模或增长速度。业务量和医疗收入占比低、亏损大的劣势病种组运营压力较大，应评判收支病种与分级诊疗政策是否相符，将常见病、简单病向下级医院分诊，但对于病例组合指数（case mix index，CMI）较高的病组，如为政策性亏损，医院仍要鼓励科室收治。

4.4 持续提升智慧医院信息化建设水平

医院信息化水平对精细化成本管控至关重要，医院应针对信息系统在支撑病种成本收益核算中存在的难点和薄弱环节，对病案信息系统、HIS、手术麻醉系统、物资系统等多系统进行统一整合，建立统一标准码进行标准化管理，确保数据的准确性和一致性。加强病种成本收益数据质量管理的科学性与严格性^[8]，在高质量信息支持的基础上，鼓励临床科室围绕质量为中心，充分发挥医务人员的主观能动性，分析病种成本结构，在确保医疗质量前提下，通过科室和医疗小组同质化的病种成本比较，实现诊疗流程的优化和临床科室内部管理、临床科室间合作的增强，通过智慧医院建设服务好患者的同时兼顾运营效率。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突