随着医疗行业的不断发展及医疗服务需求的持续增加，世界各国都面临着解决医疗费用不合理上涨及改善医疗服务水平的问题。为了应对这些问题，美国、芬兰等发达国家开始运用和发展以价值医疗为导向的医疗服务模式^[1]，并且引起了发展中国家的关注。在我国，医疗保障制度持续推陈出新，医疗保险的覆盖面及支付水平都得到了有效的提高。然而，卫生服务成本不断攀升，服务质量参差不齐，服务可及性较差导致卫生资源投入产出低下^[2]。因此，我国亟须一种新思路来打破医疗卫生领域的僵局。近年来，基于价值的整合型医疗服务体系在国内受到重视并成为未来医疗发展的新趋势^[3]。现通过对美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）基于价值医疗进行医院绩效评价的研究，分析其医院绩效评价指标体系的建立及发展，旨在助力价值医疗在我国的应用与转化，促进适合我国的评价指标体系建设。

1 价值医疗的定义与发展

价值医疗是指通过对患者医疗效果及达到这些效果所需的资源成本进行衡量，以最优的价值作为目标，不断对医院服务质量进行改善的一种医疗管理模式^[1]。价值医疗强调以患者为中心，用相对较小的成本获得最佳的治疗效果^[4]。

价值医疗起源于美国，最早可追溯到1992年哈佛大学创造的以资源消耗为基础、相对价值为尺度支付医务人员工资的方法，即基于资源消耗的相对价值比^[5]。随后，哈佛大学教授明确定义了医疗服务价值，将其视为单位医疗资源投入的健康效果产出，是与成本挂钩的疗效^[6]。价值医疗的理论体系不断成熟，基于价值医疗的质量测量框架指出，患者的初始状态（包括年龄、合并症等）、患者的依从性、结构、过程、临床结果都会直接或间接地影响患者的健康结果^[7]。

2 基于价值医疗的医院绩效评价

2010年，美国CMS成立医疗保险和医疗救助创新中心（CMS Innovation Center，CMMI），该机构负责评估CMS实行的医疗服务及医疗保险支付模式的效果，并承担开发和监测支付模型的职责^[8]。通过一系列试点计划和示范项目^[9]，CMS在美国《社会保障法》授权下，于2013年正式推行以价值为导向的医疗服务购买项目（Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP）^[10]。HVBP将医院获得的报销收入与其所提供的医疗服务价值挂钩，而这种价值需要通过事先确立的评价指标体系衡量。医院提供的医疗服务价值越高意味着医院收入越高^[11]。

3 HVBP的开发与建立

CMMI基于循证实践制定具体的HVBP实施方案，在获得CMS、美国健康与公共服务部（Department of Health and Human Services，HHS）和预算办公室的批准后进行项目公布。在第三方机构对其进一步评估后发布参与信息，并与符合条件的医疗机构签订合同。同时CMMI对参与机构的运营提供支持，包括协助建立线上信息系统、医疗行为监控以及机构运营流程^[12]。

3.1 评价维度及权重

2013财年，HVBP评价包括临床过程（clinical processes）和患者体验（patient experience）2个维度，权重分别为70%和30%^[13]。随后几年，临床过程维度所占权重逐年降低，又新增了临床结果、安全性与效率和成本降低维度。2017财年HVBP的评价维度及权重为临床结果（25%）、临床过程（5%）、患者体验（25%）、安全性（20%）、效率和成本降低（25%）^[14]。2018—2022财年HVBP的评价维度及权重为临床结果（25%）、安全性（25%）、个人和社区参与（25%）、效率和成本降低（25%）^[15-16]。CMS通过调整HVBP的评价维度，突出了医疗结果、价值及基层卫生服务的重要性^[17]。

3.2 评价指标体系

每年CMS都会预先公布下一财年HVBP的维度、权重和指标，且相较于上一财年可能会有相应的增减或重新归类。像医疗保健提供者和系统的医院消费者评估（Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，HCAHPS）调查这样长期有效的指标，CMS设定了一致性得分，医院获得高分的持续时间越长其一致性得分越高。由于项目处于动态调整的状态，无论医疗环境如何变化，都可以指引医院找到新的改善方向^[10]。

2013—2022财年HVBP中临床过程/结果维度的评价指标及其变化见表 1。对于2013财年的HVBP，临床过程维度包括12种医疗措施的临床过程，它们都选自医院住院患者质量报告（inpatient quality reporting，IQR）计划中指定使用的指标。2013—2015财年该维度评价指标变化相对平稳，2016财年和2017财年指标增减幅度变大。2018—2022财年逐步稳定于6个指标，分别为急性心肌梗死30 d死亡率、心力衰竭30 d死亡率等，评估了因特定情况和并发症进入医院后30 d内的死亡估计数。

2013—2022财年HVBP中安全性的评价指标及其变化见表 2。安全性维度评价指标自2015财年开始实施，由2个指标发展为7个指标，后又保留6个指标，分别为中心静脉导管相关血流感染率、导管相关性尿路感染率等，以评估患者发生感染及并发症相关的一系列医疗保健活动。

个人和社区参与维度评价指标共8项，基于美国的全国性标准化HCAHPS调查，向成年患者询问近期住院期间的经历，用以衡量患者对住院治疗的看法。此维度8项指标2013—2022财年保持不变，分别为与护士沟通的有效性、与医生沟通的有效性、医院工作人员的反应能力、疼痛管理的有效性、药物沟通的有效性、提供出院信息、安静清洁的医院环境、医院整体评价。

效率和成本降低维度评价指标为每个受益人的医疗保险支出，来源于IQR指标计划，自2015财年开始实施并延续至今。该指标依据地域支付的差异进行价格标准化，并通过患者年龄和初始健康状况进行风险调整，其衡量了医疗成本，认可以较低医疗成本提供高质量医疗服务的医院，从而达到基于价值的成本控制。

3.3 评分方法

CMS根据每项措施的成就和改善分数对医院进行评分。通过比较绩效期内医院的得分与基准时期以来所有医院的得分得到成就分数。只有在绩效期间医院的绩效超过成就阈值（医院排名第50%位点值）时，才被授予成就分数，否则得0分；如果高于阈值但低于高质量基准值（医院排名第10%位点值），则得1~9分；超过高质量基准值则得10分。改善分数是通过比较医院当前绩效周期中的得分与基准时期的得分来确定的。只有医院的绩效相对于基准期间的绩效有所提高才会被授予改善分数，其得分规则与成就分数相似^[10]。最后，CMS将结合每项措施的成就或改善点中的较大者来确定每个维度得分，将每个维度得分乘以建议的维度权重，然后将加权得分相加，从而计算出每家医院的总体绩效得分（total performance scores，TPS）。

3.4 奖励金

HVBP付款计划的运作方式是：

（1）符合入选要求的医院将在获得Medicare报销时被扣除原报销额的核定百分比作为基础奖励金。

（2）通过比较各医院的总绩效评分，将其重新分配，表现较好的医院在报销额返还的基础上再得到一定的奖励金，表现较差的医院则有报销额被全部扣除的可能^[10]。

（3）将奖励金获得或减少的结果作为调整因子作用于医疗保险疾病诊断相关分组（diagnosis-related group，DRG）的支付金额中。

参与医院所赚回的实际金额取决于每家医院的总绩效得分、每家医院奖励金百分比，以及该计划可用于奖励金的总金额^[16]。TPS值随着时间的推移而下降并不一定意味着医疗质量的降低，因此，需要更多的研究来评估每年的TPS变化和权重的潜在影响^[18]。

3.5 实施效果

HVBP与住院患者预期支付系统（inpatient prospective payment system，IPPS）相关，IPPS占美国医疗保险支出的最大份额，影响了全国接近3 000家医院的住院费用。

自2013财年项目实施以来，医院被扣留的联邦医疗保险报销额比例持续增加，2013财年为1.00%，2014财年为1.25%，2015财年为1.50%，2016财年为1.75%，而2017年财年及以后年份该比例稳定在2.00%。依据规则，比大部分医院表现好则能够额外获得最高2.00%的奖励金，否则会被扣留一部分报销额。根据2013财年首次运行HVBP的数据，有57%的医院获得了额外奖励，而43%的医院报销额有一定程度的扣留^[19-20]。

2020财年奖励金总额达到19亿美元，超过1 500家医院获得奖励金，绩效最高的医院医疗保险付款净增加2.93%，而评价最差的医院净减少1.72%。全部参与医院的平均TPS从2018财年的38.1增至38.5，表明医疗质量与价值得到改善。2020财年所有乡村医院的平均TPS为42.8，高于全国平均TPS。在平均水平方面，乡村医院或规模较小的医院（基于住院床位数）在安全性、个人和社区参与以及效率和成本降低方面表现较好，而城市医院在临床医疗方面表现更为良好^[16]。

4 讨论与启示

作为一种按绩效付费的项目，HVBP营造了公平的具有激励性的竞争环境^[21]。虽然在运行前期仅推动了一项质量指标显著改善^[22]，但已引领了医疗质量的进步和费用的降低^[23]。2015—2021年，我国卫生费用总支出由4.10万亿元增至7.68万亿元，人均卫生总费用由2 980.8元增至5 440.0元^[24-25]。由此可见，我国卫生费用一直处于增长状态，医疗费用控制问题仍较为突出。目前，我国医疗支付改革的初衷是提高医疗保险金使用的有效率，激励医疗机构提高医疗服务的质量，最终促进整个人群的健康。然而，回顾已有的改革实例，较为粗放的医疗费用总量控制仍是主要手段，与以患者价值和医生价值为导向的绩效测评相比仍有相当大的距离。基于对美国CMS的HVBP梳理分析，有以下几点值得学习与借鉴。

4.1 以价值为导向，引导医疗行为改善

HVBP整个评价维度、指标的设计是有一定的侧重和指向性的，该项目希望运用评价指标体系来驱动医疗行为的有效改善。HVBP最初实施时评价体系只涉及临床过程和患者体验2个评价维度，随着医疗行业的发展，医疗价值的衡量需要更加多维化。在之后几年，新增临床结果、安全性与效率和成本降低维度，旨在引导医院采用循证医学标准和方案，注重改善治疗结果、减少手术感染及并发症，以较低医疗成本提供高质量的医疗服务。其中，效率和成本降低维度仅每个受益人的医疗保险支出这一个指标就占总体绩效得分的25%，在不影响质量的前提下，医院通过人工关节等医疗器械选择的标准化以及简化服务提供流程等来降低供应成本，体现了价值医疗的成本控制要素。临床结果与安全性指标共占总体绩效得分的50%，针对不同病种设置了评价指标并针对患者初始状态进行风险调整使得医院之间横向可比，充分表明了医疗质量、治疗安全和效果在价值医疗中的重要性。个人与社区参与指标自2013财年起就保持相对稳定，基本占总体绩效得分的25%，体现了以患者为中心、满足患者需求的宗旨。

4.2 动态调整指标体系，紧随热点医疗问题

在2017财年之前，临床医疗维度的评价指标主要是过程性指标，像社区获得性肺炎患者应适当选择初始抗生素、术后第1天或第2天取下术后导尿管等指标都是出于规范医院诊疗行为的目的而设立的。随着项目的推进，大部分医院的诊疗行为都有了显著改善，这些过程性指标完成度普遍增高，指标的灵敏度也随之下降，导致指标失去了比较的意义。2017财年，临床结果指标占25%，而临床过程指标只占5%。在2017财年之后，新增急性心肌梗死30 d死亡率、心力衰竭30 d死亡率等结果性指标，过程性指标被逐渐取代。之所以新增多个与心血管疾病相关的指标，是由于当前心血管疾病及其相关的危险因素给成千上万的美国人带来健康影响，随之而来的是高发病率和高死亡率，美国因此在直接医疗保健成本和疾病间接成本方面都付出了高昂的代价^[26]。这些变化说明HVBP不仅看重医疗结果及品质的提升，还注重指标与当前热点医疗问题联系的紧密程度，极力解决当下最需要改善的问题。

4.3 明确聚焦改进重点，精简突出核心指标

HVBP自2013财年正式启动，从最初的2个维度、20个指标发展到如今的4个维度、19个指标，可以发现其构建指标体系所遵循的理念并不是指标越多越全就越好，而在于抓住衡量价值的重点，以适量的指标高效完成医院的绩效评价。这样的指标体系不仅便于评价，也更有利于数据的收集、处理以及医院根据指标评价结果有选择、有重点地进行服务质量改进。这提示在构建我国的指标体系时要明重点、抓关键，可以先从某些关键病种出发，从过程指标逐步过渡到结果指标。而过程指标的选择要看其对结局影响程度的大小，着重提高医疗安全性和行为依从性，最后也可以通过结果的改善来倒推什么样的过程能够产生更好的医疗结局，从而通过有限的指标不断推动医疗质量的提升。

4.4 紧密挂钩奖惩机制，充分调动医院积极性

以价值医疗为导向，运用指标体系进行医院绩效评价的关键一环在于合理利用奖励效应，将医院部分医疗保险收入与医院服务质量相联系。在临床结果、安全性、个人与社区参与及效率和成本降低4个维度，将医院与自身（纵向）以及其他医院（横向）进行比较，获得改善得分与成就得分。2项得分比较使医院不仅注重提升自身医疗品质，更在与其他医院的比较中努力超越行业平均水平并达到顶尖水平。医院的总体绩效得分越高就能获得越多的奖励金，这就能够充分调动医疗机构及医务人员改善医疗服务品质的积极性。如果表现较差就会面临被扣留一部分报销额的风险，较大程度上强化了医疗机构对绩效评价结果的重视度。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突