专科医院是指从事某个或某类医学分科疾病诊治的医院，具有功能定位清晰、病种结构单一的特点，在资源配置、服务供给、运营效率、风险抵御方面与综合医院存在差异^[1]。2020年，国家卫生健康委员会在开展三级公立医院绩效考核的基础上全面推进二级公立医院绩效考核。公立专科医院在一级以上尤其是二级公立医院中占比较高，以上海市为例，二级专科医院数占专科医院总数的75.71%，占二级医院总数的50.48%。因此，在专科医院重要性和经济运营考核普适性的双重约束下^[2]，分析专科医院、综合医院的经济运营差异，有助于在保证指标评价简洁有效的基础上实现对二级公立医院经济运营质效的合理评价。

1 资料与方法 1.1 资料来源

研究数据主要来自上海市卫生健康委员会2019—2020年公立医院财务年报，少数指标由主管部门补充提供。排除医院新增、合并等非医疗活动的干扰，选取上海市101家稳定运营的二级公立医院为研究对象，包括综合医院52家、专科医院49家。其中，综合医院含中医医院和中西医结合医院，专科医院含精神病医院、口腔医院、妇产(科)医院、康复医院、传染病医院、护理院、皮肤病医院、肿瘤医院和肺科医院。

指标体系见《上海市二级公立医院经济运营评价指标体系构建》^[3]一文，具体包括预算管理、风险管理、成本管理、运营效率、费用负担、收支结构、发展能力共7个一级指标、38个二级指标。其中，病例组合指数(case-mix index，CMI)变动率、学科建设和人才培养经费占医疗收入的比例、科研经费和成果转化收入占总收入的比例3个指标未获数据，不纳入本研究范围。

1.2 研究方法

专科医院类别较多，经济运营各项指标组间相互独立但未满足正态分布，故本研究采用Kruskal-Wallis秩和检验(以下简称“K-W检验”)和Bonferroni校正法进行非参数检验及多重比较检验。

K-W检验假设综合医院、精神病医院、口腔医院、妇产(科)医院、康复医院、传染病医院、护理院、皮肤病医院、肿瘤医院、肺科医院这10组医院的经济运营情况无显著差异，如下式构建检验统计量：

$ H=\frac{12}{N(N+1)} \sum\limits_{i=1}^K \frac{R_i^2}{n_i}-3(N+1) $

式中，样本个数为k，各组例数为n_i (i =1，2，…，k)，其中$\sum n_i=N $，第i个样本的秩和为R_i。

基于K-W检验结果，采用Bonferroni校正法进行多重比较检验，Bonferroni校正公式为$ p^*=p \times \frac{1}{n}$，其中p^*为矫正后阈值，p为原始阈值，n为总检验次数。

2 结果 2.1 二级医院经济运营情况

上海市101家二级公立医院2019—2020年经济运营指标显示：(1)2020年受疫情影响较大，专科医院和综合医院均面临业务规模下降、经济运营效率下降的状况。(2)专科医院受病种结构单一影响，在成本管理、运营效率、费用负担、收支结构类指标上与综合医院存在较大差异，在预算管理、风险管理、发展能力类指标上与综合医院差异较小，其中差异较小类指标与医院自身管理能力相关度更高。(3)妇产(科)医院、康复医院、传染病医院、护理院、皮肤病医院、肿瘤医院、肺科医院经济运营指标与综合医院差异较小，归为其他专科医院列示。见表 1。

2.2 不同类型二级医院经济运营指标比较结果

K-W检验结果显示，70.00%以上指标在不同类型的二级医院间存在显著差异，仅财政专项拨款执行率、边际成本率、单位建筑面积物业管理费、固定资产净值率4个指标在2年中差异均无统计学意义。受疫情影响，业务收支结余率、住院次均费用变动率、净资产增长率组间差异增大，预算支出执行率、医疗保险总额预算执行率、业务收支结余变动率组间差异减小。见表 2。

2.3 综合医院与专科医院经济运营指标比较结果

多重比较检验结果显示，2019年和2020年精神病医院与综合医院存在显著差异的指标数为15个和19个，其中14个指标在2年中均存在显著差异；2019年和2020年口腔医院与综合医院存在显著差异的指标个数为8个和7个，其中6个指标在2年中均存在显著差异。其他专科医院在经济运营指标上与综合医院差异较小：传染病医院在住院次均费用变动率上显著低于综合医院，在管理费用率、人员费用支出比例上显著高于综合医院；妇产(科)医院医疗收入中来自医疗保险基金的比例显著低于综合医院。因研究涉及的专科医院分组较多，仅列示差异明显的精神病医院、口腔医院的比较结果。(1)精神病医院、口腔医院均在资产负债率、100元医疗收入消耗的卫生材料上显著低于综合医院，在现金流量比率、不可收费材料占卫生材料成本比例、100元专用设备资产医疗收入、医疗服务收入占医疗收入的比例、人员经费支出比例上显著高于综合医院。(2)在医疗收入中来自医疗保险基金的比例上，口腔医院显著低于综合医院，精神病医院显著高于综合医院。(3)口腔医院在100元医疗收入能耗支出上显著低于综合医院。精神病医院在运营效率上显著低于综合医院，呈现出床位周转次数低、应收账款周转天数高、出院患者平均住院天数高、每位职工平均住院床日高、每出院人次平均费用高的特征；在成本管控上，医疗成本费用率、管理费用率均显著高于综合医院。见表 3。

3 讨论与建议 3.1 关注常规运营差异影响

病种结构同经济运营指标之间存在较为明显的联动关系，专科医院受病种结构单一影响，经济运营指标同综合医院存在较大差异，在综合评价中需予以差异化评价^[4]。以“功能定位—病种结构—经济运营”为线索，专科医院业务与财务之间互通互联，为保证专科医院专门治疗任务的正常完成，在经济运营评价中应对治疗周期长、资源配置重的专科医院在综合评价时结合专科医院经济运营特点开展分类评价或在评价标准上进行差异化设置。以精神病医院为例，精神类疾病属于慢性疾病，治疗过程往往较长^[5]，在床位管理效率、住院次均费用控制方面均逊于综合医院，标准设定可适当宽松；因其治疗过程检查化验项目较少、高值设备配置需求较低、住院患者诊疗项目医疗保险报销比例较高^[6-7]，在设备收益率、医疗收支结构方面均优于综合医院，标准设定可适当提高。

3.2 关注风险抵御差异影响

专科医院、综合医院普遍受重大公共卫生事件等外部影响，但在风险抵御能力上存在一定差异，应重点关注该类差异的持续性并及时作出调整。外部影响下，患者就医行为发生改变，就医意愿随患病程度加深而增加，对重病、急病的就医意愿相较于正常时期更为强烈^[8]。具体表现为：精神病医院、肿瘤医院患者黏性较强，口腔医院患者就医意愿较强，易在就诊人次、医疗收入等指标上优于综合医院，在运营效率指标变化趋势上遵循马太效应。以新冠疫情影响为例，疫情下精神病医院、口腔医院经济运营较为平稳，医疗收入、门诊人次较综合医院下降较少。此外，精神病医院住院床日高于综合医院、周转效率低于综合医院，口腔医院门诊人次高于综合医院、周转效率高于综合医院的现象进一步加剧，在疫情常态化背景下应适当提高精神病医院、口腔医院相应评价标准以科学评价二级公立医院经济运营情况。

3.3 关注财务年报数据质量

财务年报数据是各医院经济运营、会计核算、报表填报、整合计算的综合影响结果，任一步骤错误均会影响数据质量，在进行差异分析、差异评价时应尽量排除步骤错误带来的“噪声”数据影响^[9]。以上海市财务年报数据为例，存在因内部管理效率低导致的管理性差异、因填报失误导致的偶然性差异。在差异化评价时应避免其干扰，如对专科医院、综合医院的预算执行考核一视同仁，对统计口径不一的物业能耗支出指标、填报不充分的科研经费指标、变化无序性较高的边际成本率暂不作差异化评价。

4 总结

专科医院经济运营同综合医院存在较大差异，有必要通过分类评价、设置差异化评价标准等方式对专科医院实施差异化评价。同时，实施差异化评价应兼顾普遍适用与专科特点，需考虑专科医院影响力、差异化程度、差异持续性等，对差异化评价的必要性进行把关。专科医院虽具有一定的特殊性，但不应对与综合医院差异较小、差异仅偶然存在的专科医院予以特殊对待，从而平衡差异化评价的重要性与必要性。如：将数量较多、与综合医院多个经济运营指标均存在差异的精神病医院、口腔医院单独归类评价；对未因救治对象特殊性、病源萎缩性而在经济运营质效上与综合医院呈现显著差异的妇产(科)医院、传染病医院在评价标准上不作差异化设置^[10-11]。此外，本研究数据来自上海市二级医院财务年报，二级专科医院与三级专科医院在病种难度上存在差异，研究结果可能受二级公立医院功能定位影响。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突