结核病是目前全球仅次于新型冠状病毒感染的第二大致死性传染病，据估算2021年全球结核病患者约1 060万例，相比2020年增加4.5%。我国结核病发病患者数位居全球第三，结核病防控形势依然严峻^[1]。1995年世界卫生组织在全球范围内启动了结核病控制策略(directly observed treatment short-course，DOTS)，其核心要素之一是实现对结核病患者开展社区医生或家庭督导员直接面视下的督导化疗(directly observed therapy，DOT)^[2-3]。尽管这种化疗方式取得了一定的成效，但由于不同地区经济、地理和交通等因素的影响，以及可能涉及患者隐私等问题^[4]，导致DOT全面实行十分困难。目前国内外采用的新型督导服药管理方式包括电子药盒、视频督导、手机应用程序(application，APP)及短信等^[5-7]。手机APP可以按时提醒患者服药，实现服药记录实时上传，有利于医患及时沟通。上海市自2018年开始试点并逐年推广使用手机APP作为结核病患者督导服药管理工具，通过易督导患者管理系统(e-Patient Service System，e-PSS)平台进行数据管理。现对手机APP推广后上海市新发非利福平耐药肺结核患者的应用情况及其影响因素进行分析，为进一步优化手机APP督导管理方式的应用策略提供依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

研究对象为2021年上海市除普陀区(采用自研督导管理系统)、黄浦区、崇明区(未参与推广应用)外13个区共211家社区卫生服务中心运用e-PSS平台进行管理的新发非利福平耐药肺结核患者。使用手机APP督导服药患者的纳入标准为：①同意接受社区医生的服药管理；②经过培训能够熟练使用手机APP的患者；③无重大器质性疾病且无任何精神障碍者。

1.2 研究方法 1.2.1 e-PSS平台实现患者纳入管理

e-PSS平台面向市、区两级疾病预防控制机构和社区卫生服务中心，实现了患者管理、随访等流程信息化、可视化。该平台利用微信公众号实现手机APP功能，分为医生端和患者端2个独立的公众号，医生端可以远程实时掌握患者服药及访视情况，患者端可接收服药提醒。社区医生通过接收上级疾病预防控制机构下发的患者管理通知，获得访视提醒并填写访视记录。医生首次访视包括向患者介绍结核病的治疗过程、服药不良反应、服药依从性的重要性及如何使用手机APP进行辅助提醒服药，培训相关操作等。通过首次访视，向符合纳入条件的患者推荐使用手机APP患者端进行服药管理。拒绝使用手机APP患者将采用标准督导管理策略进行管理。本研究经上海市疾病预防控制中心伦理委员会审查批准(2020-66)，该项目受试者(使用和不使用手机APP督导服药)的权利和权益已得到充分保护。

1.2.2 手机APP的使用方法

对于使用手机APP患者端进行服药管理的患者，社区医生在后台帮助其设定好服药时间，患者在每个服药日会收到服药提醒，服药完成后可在菜单上点击“确认服药”以完成打卡，服药信息随即上传至云平台。若截至服药日下午3点患者仍未点击“确认服药”，医生端将收到公众号提醒，社区医生会通过电话或上门访视进行干预。社区医生按照国家基本公共卫生服务《上海市社区健康管理工作规范—肺结核病综合防治(2019版)》要求定期对患者进行访视，通过询问、查看就诊记录、药物余量计数等方式确认患者实际服药情况，对遗漏打卡(确认已服药)的服药日予以补打卡。无论患者是否使用患者端进行督导服药，社区医生均使用医生端进行管理。

1.3 研究内容

采用回顾性研究方法，患者病案信息来源于《中国疾病预防控制信息系统》结核病子系统，通过该系统导出上海市2021年新登记结核病患者病案，包括患者性别、年龄组、职业、户籍、病原学结果等信息。患者管理数据来源于e-PSS肺结核患者健康管理服务平台。通过患者登记号将2个数据库的信息进行匹配，对手机APP督导管理应用情况及其影响因素进行统计分析。

1.4 相关定义 1.4.1 服药率

使用手机APP患者端进行服药管理的患者中，实际服药日占应服药日的百分比，治疗月序为每例患者开始治疗后的月数(以30 d为1个月)。

1.4.2 总体规则服药率

使用手机APP患者端进行服药管理的患者中，规则服药患者所占的比例，服药率为90.0%及以上则判定为患者规则服药。

1.4.3 坚持打卡率

使用手机APP患者端进行服药管理的患者中，坚持打卡患者所占的比例。主动打卡天数占应服药天数的比例为90.0%及以上判定为患者坚持打卡。

1.5 统计学分析

使用R 4.2.1软件进行数据清洗及统计分析，计数资料采用“例”和“率”进行描述，计量资料采用均数进行统计。组间差异采用卡方检验，患者不同治疗月序坚持打卡率的比较采用趋势卡方检验。多因素分析采用非条件logistic回归分析，将单因素分析中差异有统计学意义的变量引入logistic回归模型。检验水准α = 0.05。

2 结果 2.1 患者基本情况

2021年，上海市采用e-PSS平台管理患者2 687例，其中使用手机APP督导服药患者790例，占29.4%。2 687例患者中: 男性1 686例(占62.7%)，女性1 001例(占37.3%)；年龄最小16岁，最大89岁，平均年龄40.4岁；民族以汉族为主，占99.8%；职业分布以企事业单位员工、退休及无业为主，占83.7%；户籍以本地人口为主，占51.6%；病原学结果以病原学阳性为主，占54.1%。见表 1。

2.2 使用手机APP督导服药情况 2.2.1 患者总体服药情况

使用手机APP督导服药的790例患者，应服药天数为267 655 d，实际服药天数为267 212 d，总体服药率为99.8%。规则服药患者数为786例，总体规则服药率为99.5%。坚持打卡的患者数为190例，坚持打卡率为24.1%。

2.2.2 患者不同月序的坚持打卡率情况

将2021年使用手机APP督导服药的790例患者服药打卡天数按治疗月序进行统计，结果显示：治疗开始前3个月坚持打卡率逐渐提高，第3个月坚持打卡率最高，为27.2%；从第4个月开始，坚持打卡率有所下降。通过趋势卡方检验可以看出，患者不同治疗月序坚持打卡率差异有统计学意义(P＜0.001)。见表 2。

2.3 使用手机APP督导服药患者的单因素分析

单因素分析结果显示，是否使用手机APP进行服药管理与患者性别、年龄组、职业、户籍、病原学结果、有无合并症等因素有关。女性患者使用率高于男性患者，差异有统计学意义。＞20~40岁年龄组患者手机APP使用率最高，差异有统计学意义。职业为农民的患者、外埠患者、病原学阳性患者、有合并症患者手机APP使用率较高，差异有统计学意义。见表 3。

2.4 使用手机APP督导服药患者的多因素分析

以是否使用手机APP为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的影响因素包括性别、年龄组、职业、户籍、病原学结果、合并症等引入非条件二分类logistic回归模型。logistic回归模型以是否使用手机APP为因变量，不使用手机APP的患者组赋值为0，使用手机APP的患者组赋值为1。多因素分析结果显示，病原学结果阳性及阴性、年龄60岁及以下、职业为农民的患者更倾向于使用手机APP进行服药管理。见表 4。

3 讨论

结核病患者治疗过程中，对其进行有效的管理是化疗成功的关键。患者服药依从性较差，容易导致治疗失败，增加患者经济及心理负担。尽管DOTS策略自实行以来已取得一定成效，但仍有数据显示，在一些地区DOTS实施率仅为50.0%，20.0%的结核病患者在化疗过程中实行自我管理^[8]。国内有相关研究^[9-10]表明：DOTS策略的实施增加了基层医务人员的工作量；医生直接面视下服药受地理、交通和环境等因素影响很难执行；传统的纸质资料不易储存，信息收集相对繁琐。因此，全面推广采用DOTS督导患者服药的难度较大。本研究显示，通过对患者采用手机APP督导服药管理实现了医生和患者之间远程连接，减少了时间和经济成本，保护患者隐私，同时更有利于医患直接沟通。上海市自2018年起推广使用手机APP督导服药管理，但总体使用率较低。一方面需要加强对社区医生的培训及技术支持，充分调动患者参与积极性，提升主观意愿；另一方面需要加强对手机APP打卡程序的优化更新，例如通过微信公众号加强科普宣传，简化使用界面，推行老年版本等。

本研究结果显示，使用手机APP督导服药的患者服药率为99.8%，总体规则服药率为99.5%，表明使用手机APP督导服药的患者具有良好的依从性，这与国内景睿等^[11]的研究结果一致。在790例使用手机APP督导服药的患者中，有190例患者在服药期间可以主动完成打卡，坚持打卡率为24.1%。说明这部分患者可以在服药期间做好自我管理，对于这部分患者，社区医生可以相应减少时间成本和精力。对于不能坚持打卡的患者，说明其未能充分认识到通过打卡记录服药的重要性，提示在初次访视时基层医务人员应做好对患者的健康宣教工作，疾病预防控制部门也应加强对基层医疗卫生机构化疗管理工作的督导和质量控制。观察患者不同月序坚持打卡率可以看出，患者在治疗前3个月，坚持打卡率逐渐增加，从第4个月开始，坚持打卡率有所降低。说明患者在治疗前期服药后打卡的主动性较好，治疗后期主动打卡积极性有所下降。国外一项研究^[12]显示，对患者依从性进行有效干预，其效果随着治疗时间增加平均每月下降约1.1%。提示在患者疗程中后期，医疗机构工作人员应加强对患者服药及服药后打卡积极性的管理，对没有按时服药的患者要及时提醒，加强健康宣教，按时做好随访工作，保证患者坚持完成疗程。Moulding等^[13]的研究表明，在满足每位患者治疗需求的基础上，针对不同患者，采用差异化的管理方式进行合理的干预更有利于治疗的顺利完成。

从单因素和多因素分析结果可以看出，结核病患者是否使用手机APP督导服药与性别、职业、年龄组、病原学结果、有无合并症等因素有关。本研究中使用手机APP督导服药的患者大多年龄为20~40岁。这可能是由于手机APP对中青年而言方便灵活，不需要额外携带，也没有提醒服药的声音，既节约时间又保护隐私，因此接受度更高。国内张婷等^[14]的研究表明，中青年更愿意使用手机APP进行服药管理及获得相关知识。职业为农民的结核病患者手机APP的使用率较高，可能是农村地区患者由于交通等原因前往医疗机构就诊所花费的时间及交通成本更高，因此更愿意接受远程医疗服务，此结果与杨帆等^[15]的研究结果一致。

综上所述，结核病患者日常服药管理应针对不同类型人群采用不同的督导管理方式，对于年龄为20~40岁、病原学阳性、职业为农民、有合并症的结核病患者，社区医生可以优先推荐使用手机APP进行服药管理。社区医生应按时完成对结核病患者的随访工作，及时解决患者在化疗阶段所遇到的问题。相关卫生机构应加强智能管理工具产品优化，对患者进行健康宣教，提升患者治疗意愿，对社区医生定期开展智能工具使用培训及答疑，进一步优化智能管理工具的使用。手机APP作为智能化服药管理工具，其推广应用对提高患者服药依从性有待进一步研究。

4 局限性

本研究存在一定局限性。第一，上海市2021年使用手机APP督导服药管理的患者数量有限，所反映的使用人群特征有待扩大样本量后进一步研究。第二，本研究可能存在选择偏倚，社区医生根据纳入标准选择患者，可能会挑选依从性较好的结核病患者使用手机APP督导服药管理，而非全部患者的随机样本，因此使用手机APP督导服药情况可能被高估。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突