基于胜任力的医学教育是指区别于传统的知识本位、学科本位的培养方式，强调受训医师以获取胜任力为中心，并检验其学习效果和过程，着力培养临床医师职业道德和临床实践能力^[1-2]。以岗位胜任力的设定明确毕业后医学教育培训的学习目标，并制定相应的培训内容和周期，已经在多个国家进行了不同程度的探索^[3]。美国毕业后医学教育认证委员会提出了医学知识、人际沟通能力、医疗服务、职业素养、基于实践的学习与改进、基于大系统的实践6项核心能力^[4]。加拿大医师胜任力框架确定医师的7个核心角色：医学专家、沟通者、合作者、领导者、健康促进者、学者和专业人员，总计166个核心概念，具体包括27个核心胜任力和89个二级胜任力^[5-6]。

近年来，在该领域研究的影响下，我国学者也尝试以岗位胜任力为导向进行医学教育实践改革的探索。鲁明等^[7]以岗位胜任力为导向, 构建教学管理体系及质量控制体系，应用于教学实践，为提升基地培训质量做出了积极的探索。周庆等^[8]以岗位胜任力培养为目标，进行临床教学模式创新改革，培养适应新时期医疗卫生机构需求的优秀医学人才。然而现有的国内研究大多停留于理论层面，且基于单一机构进行探索性尝试，在理论界也尚未形成统一的以培养专科医师胜任力为目标的理念。加之具有全国普适性的、权威的专科医师胜任力模型还没有研发成功，导致以胜任力理论为指导的专科医师培养实践明显滞后于美欧发达国家。

2016年，我国专科医师规范化培训试点工作正式启动^[9]。在先前的研究中，团队对专科医师岗位胜任力进行本土化，构建了5个一级指标、42个二级指标的专科医师规范化培训胜任力模型，并通过层次分析法确立了各指标的权重系数，为准确评价专科医师的岗位胜任力提供可以量化的工具^[10]。本研究利用该模型对上海市范围内部分参培专科医师进行岗位胜任力的总体评价，旨在为培训模式的优化提供政策参考。

1 调查对象与方法 1.1 调查对象

本次调查对象包括上海市6个专科医师培养基地：复旦大学附属华山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学医学院仁济医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海交通大学医学院附属第一人民医院中截至2021年6月30日前在站培训的全部专科医师。按照50%的比例随机抽样，共计发放评价问卷521份，回收有效问卷515份，有效回收率约为98.85%。

1.2 研究方法

首先，明确专科医师规范化培训胜任力模型的开发过程。在已有研究的基础上，研究团队依据胜任力模型构建理论，以定性研究为主、定量研究为辅，采用专家小组讨论法，构建我国专科医师规范化培训胜任力模型。主要包括3个阶段：①胜任力词典拟定；②胜任力特征确定；③胜任力模型构建。最终形成了包含5个一级指标、42个二级指标的专科医师规范化培训胜任力模型，并进一步通过层次分析法确立了各指标的权重系数^{[2, 11]}。

模型构建的方法及步骤见图 1。

本研究中的问卷设计基于专科医师规范化培训胜任力模型的一、二级指标展开，请专科医师根据自身实际情况对这些特征的符合程度进行“1~5”打分，分数越高，表示与自身实际情况越符合。采用Stata 15进行统计学描述分析，定量资料以中位数（四分位间距）表示，信度评估采用内部一致性分析计算Cronbach’s α系数、条目间及条目与总分的相关性、条目删除后相关系数改变等指标来评定，结构效度采用探索性因子分析、验证性因子分析来确定因子结构。影响因素分析采用Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验进行，检验水准α = 0.05。

2 结果 2.1 一般资料

参与本次调查的515名专科医师中，男性172人，占33.40%。30周岁及以下183人（占35.53%），31~35周岁299人（占58.06%），35周岁以上33人（占6.41%）。初级职称340人（占66.02%），中级职称171人（占33.20%）。博士研究生285人（占55.34%），硕士研究生224人（占43.50%），大学本科6人（占1.17%）。原工作单位与专科医师规范化培训基地相一致的有487人（占94.56%），其余参培对象均以外单位人身份参加。其中参加培训时长小于1年的有172人（占33.40%），已满1年的有142人（占27.57%），已满2年的有145人（占28.16%）。

2.2 问卷信效度分析

题总相关分析显示全部42个条目与总分的相关系数为0.575~0.855，均有统计学意义。内部一致性分析结果显示，5个维度的Cronbach’s α系数为0.907~0.955，总问卷的Cronbach’s α系数为0.981，表明问卷具有较好的信度。探索性因子分析结果显示，问卷各维度的KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）系数为0.846~0.945，问卷总体的KMO值为0.975，Bartlett’s检验的结果P值均＜0.000 1。验证性因子分析结果显示，χ²/ν值为2.966，近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）为0.062，模范拟合指数（normed fit index，NFI）、比较拟合指数（comparative fit index，CFI）、增值拟合指数（incremental fit index，IFI），塔克·刘易斯指数（Tucker-Lewis index，TLI）指标均大于0.9，表明问卷具有良好的结构效度。见表 1。

2.3 专科医师在胜任力模型各维度上的能力表现情况

本次调查的全部515名专科医师在胜任力模型上的得分中位数为4.09。具体就技能、知识、品质素质、社会能力和自我认知5个维度来看，品质素质维度的得分中位数为4.42，相对高于其他4个维度（中位数均为4.00）。结合四分位数的结果可知，知识和技能维度相对在5个一级维度中有更高的提升空间。进一步针对知识和技能的二级维度进行深入分析发现，知识维度的医学相关法律及公共卫生知识以及技能维度中的科研转化能力的胜任力自评得分最低。

2.4 专科医师胜任能力水平的影响因素分析

从表 2可见，男性的胜任力自评结果相对优于女性，不同年龄组中30~35岁年龄段结果相对优于其他年龄段。此外，学历和职称越高的专科医师自评的胜任力水平相对更高。

通过比较不同参培时长的专科医师在胜任力模型5个一级维度上的自我评价结果发现，参培时间已满2年的专科医师在知识、技能、社会能力、自我认知、品质素质方面均高于不足1年及已满1年组，且差异具有统计学意义。具体详见表 3。

2.5 专科医师规范化培训对岗位胜任力提升效果的评价

在分层回归分析中，模型1包含了性别、职称、学历3个人口学变量，其中R²= 0.033，F= 5.147（P＜0.001）。纳入年龄之后，R²值没有变化，因此排除在模型1之外。模型2在此基础上增加了参培阶段的变量，R²=0.044，F=5.138（P＜0.001）。结果表明，在控制了性别、职称、学历人口学变量之后，不同参培阶段的专科医师在岗位胜任力自评的结果上呈现差异，且随着培训年限的增加，胜任力表现呈现上升趋势。具体详见表 4。

3 讨论与建议 3.1 构建的专科医师规范化培训胜任力模型在一定程度上能够反映培训效果

本研究通过实证研究的方式进一步验证了已构建的专科医师胜任力模型与上海市专科医师规范化培训的总体要求相一致，并且在培养内容与课程设置上涉及了包括知识、技能、社会能力、自我认知、品质素质5个方面的岗位胜任力特点。通过单因素分析，发现不同性别、年龄、学历、职称的专科医师在胜任力自评方面存在一定差异。随着培养阶段的推进，专科医师在所有5个维度的岗位胜任力总体水平上均有显著提升，这也一定程度上说明上海市专科医师规范化培训在专科医师岗位胜任力提升方面存在积极的促进作用。

根据上海市6个专科医师培养基地的参培学员的胜任力自评结果，5个一级指标的中位数和自评总分均高于4分，表明学员的岗位胜任力水平普遍较高。但在实际运用层面，自评胜任力的方式由于缺乏客观统一的评价标准仅能够在缺乏成熟评价工具时，提供必要的参考。目前，对专科医师培训学员的评价过程中，我国的考核工具相对单一，主要以表格为主，内容设计相对简单，一般仅记录数量和“有”或“无”，缺乏掌握程度上的评价内涵^[2]，并且缺乏针对不同岗位胜任力的多形式评价考核工具^[11]。此外，我国专科医师培养考核内容和评价目标标准不尽统一^[12]，考核面相对较窄，目前以临床技能的考核为主^[13]，亟需完善围绕5个核心能力制定相对应的一系列培养和评估方案，以自上而下的形式推进有关政策的落实，以确保我国专科医师培养的质量。

3.2 借助专科医师岗位胜任力评价结果优化规范化培训内容设置

根据评价模型，在5个一级指标中品质素质维度得分最高，具体包括职业道德、身体素质、同理心等12个方面，该结果在类似的研究中也得到进一步印证。廖吴美子^[14]的研究对广东省中医住院医师规范化培训后的岗位胜任力进行评价，相比临床技能、医学知识的掌握、交流与沟通技能、管理能力与团队合作、批判性思维与学习研究能力、群体健康与卫生系统几个维度而言，职业价值与职业素养维度得分最高。冯力^[15]的研究对京津冀地区县级综合医院急诊专科医师的胜任力评价结果发现内在素养的得分同样高于急救服务、操作技能、急救相关知识、沟通交流能力、管理协调能力等维度。品质素质维度得分较高可能与我国医学学位教育以及毕业后医学教育的培养目标相关。当前国家医学学位的培养方案中将职业道德、人文素养放在了专业素质之前，表明伦理道德在医疗行业中的必要性^[16]。《上海市专科医师规范化培训总则（试行）》中也将“具有良好的职业道德和遵守伦理原则的能力”作为首要的核心能力。相比较而言, 专业知识和技能维度在专科医师岗位胜任力模型中具有更大的提升空间，进一步对专科医师规范化培训在专业知识和技能的培养方面提出了更高的要求。

目前，国内关于医学人才岗位胜任力的研究主要为胜任力模型构建与能力评价调查^{[7-8, 17-18]}。研究者多根据自身单位情况对某一特定阶段的医学人才（如医学生、规范化培训医师、临床医师等）或对某一专科的医师进行评价，研究范围或者群体较窄，研究主体也较为单一，缺乏对某一群体胜任力提升效果的连续性跟踪评价。大部分医学人才岗位胜任力模型的构建基于医院管理者视角出发，反映用人单位对岗位胜任力的要求^[17]。而从教育工作者角度出发基于医师岗位胜任力模型的评价结果进一步改进培训的内容设置方面的研究则较为薄弱。本研究的结果表明，在胜任力知识维度的二级指标中，评价结果较低的是医学相关法律及公共卫生知识。而在技能维度的二级指标中，科研转化能力的胜任力自评得分最低，这对未来专科医师规范化培养模式和内容的优化提出了改进的方向。

4 研究展望

本研究虽然利用了在科学方法的指导下构建的专科医师规范化培训胜任力模型，对上海市范围内部分参培专科医师进行岗位胜任力的总体评价，但由于缺乏相匹配的评价工具, 目前仅采用学员自评方式进行。从本研究结果可以发现，随着培训年限的增长，参培学员在不同维度的岗位胜任力上呈现总体不断提升的趋势，考虑到自评结果存在的一定的偏倚，未来需要进一步完善基于胜任力为导向的专科医师评价模式。目前，我国专科医师培养的考核评价主要通过出科考核、年度考核及结业考核的方式展开，具体办法也还是以专业理论测试、病例分析、临床技能操作等传统方法为主^[2]。对培养中的评价重点关注终结性结果，而较少开展培养过程中的形成性评价，更缺少对受训医师的及时反馈，难以运用阶段性考核评价的结果帮助参培学员更有效地提升胜任力，未来应当尽可能配套形成专科医师规范化培养的胜任力评价模式，以评促建提升专科医师规范化培养的质量。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突