2020年我国打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会。为了进一步巩固拓展脱贫攻坚成果，推动脱贫地区发展和乡村全面振兴，2021年党中央确定了160个乡村振兴重点帮扶县。这些县大多是曾经的深度贫困县，虽已脱贫但仍属于相对贫困地区。受到经济社会发展水平的限制，相对贫困地区的卫生健康服务体系通常相对薄弱，农村地区则更为薄弱、更需得到进一步关注。乡镇卫生院上连县医院、下连村卫生室，是农村地区医疗服务提供的中坚力量，是提升农村基层卫生服务能力的关键^[1]。许多学者^[2-7]从乡镇卫生院的人力资源、基本药物可及性、效率等诸多方面开展了相关分析，但相对贫困地区乡镇卫生院的现况研究仍待补充。现以国家乡村振兴重点帮扶县作为切入点，选取部分乡村振兴重点帮扶县的乡镇卫生院开展调查，从卫生人力资源、设施设备和服务提供3个方面展开分析，以便发现相对贫困地区乡镇卫生院存在的问题并提出改进建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源

国家乡村振兴重点帮扶的160个县分布在10个省（自治区、直辖市）。本研究选取甘肃、贵州、云南和广西4个省，每个省（自治区）抽取6个乡村振兴重点帮扶县，每个县抽取25家乡镇卫生院（不足25家则抽取该县所有乡镇卫生院），共计抽取24个重点帮扶县的498家乡镇卫生院作为样本，云南、广西、甘肃和贵州分别有118、83、155和142家。

定量数据截至2020年末，由课题组自行设计调查表并由各乡镇卫生院通过网络上报，数据上报时间为2021年。定性数据主要通过电话或视频开展个人深入访谈收集，共计访谈乡镇卫生院相关人员3人、各级卫生健康行政部门相关人员4人。

1.2 研究方法

使用Excel 2016整理各乡镇卫生院上报数据，用Stata 16.0进行描述性分析。另外，为了对比相对贫困地区乡镇卫生院的相关情况，本研究将2020年全国乡镇卫生院的相关数据作为对照，数据来源于《2021年中国卫生健康统计年鉴》。

2 结果 2.1 乡镇卫生院人力资源情况

2020年全国乡镇卫生院平均在岗人数为41.42人，高于相对贫困地区卫生院平均水平。4省（自治区）重点帮扶县乡镇卫生院的在岗人员数均多于编制数，可见编外用工现象较多。4省（自治区）每千人口编制数差异较大，云南省最低（0.78人），贵州最高（1.54人）。国家层面规定乡镇卫生院编制数为每千人口1人^[8]，各省（自治区、直辖市）有不同的标准。如云南规定10万人口以下的乡镇编制为每千人口1.50人，云南省卫生院实际编制数低于这一标准。见表 1。

2020年我国乡镇卫生院每千人口卫生技术人员数、执业（助理）医师数和注册护士数分别为2.49、1.02和0.80人，4省（自治区）重点帮扶县各指标均低于全国乡镇卫生院的平均水平。4省（自治区）的3个指标均存在一定的差距，如：每千人口卫生技术人员数甘肃最低，广西最高；每千人口执业（助理）医师数甘肃最高，云南最低；每千人口注册护士数广西最高，甘肃最低。见表 2。

2020年我国乡镇卫生院卫生技术人员占职工总数的比例为85.57%，4省（自治区）重点帮扶县乡镇卫生院卫生技术人员占职工总数的总体比例低于全国水平，为76.21%。4省（自治区）之间卫生技术人员占职工总数比例存在差异，甘肃比例最低（67.49%），云南比例最高（86.45%）。见表 3。

4省（自治区）重点帮扶县平均每家乡镇卫生院有注册全科医师1.70人，贵州最低（1.27人），广西最高（2.61人）；每万人口注册全科医师数平均为0.86人，云南最低（仅0.42人），甘肃最高（1.27人）。2020年全国每万人口全科医师数为2.90人，这个数据不仅包括在基层医疗卫生机构执业的全科医师，也包括在医院执业的全科医师，但在基层医疗卫生机构执业的全科医生占多数，由此看出重点帮扶县乡镇卫生院每万人口注册全科医师水平较低。见表 3。

一直以来，我国致力于提高医护比。从全国情况看，2020年我国乡镇卫生院医护比为1:0.79，仍然较高。4省（自治区）重点帮扶县乡镇卫生院的医护比（1:1.16）并不高，远低于全国平均水平。见表 3。

4省（自治区）重点帮扶县注册全科医师数少于1人的乡镇卫生院约占1/4，其中，贵州最高（37.32%），广西最低（10.84%）；未配备中医执业（助理）医师的乡镇卫生院占29.38%；未配备公共卫生执业（助理）医师的乡镇卫生院占13.48%，云南高达25.64%，甘肃最低（5.16%）；未配备妇产科执业医师的乡镇卫生院占25.35%；未配备外科执业医师的乡镇卫生院占20.52%。见表 4。

4省（自治区）重点帮扶县乡镇卫生院均无正高职称执业（助理）医师，副高级职称执业（助理）医师占6.09%，中级职称占15.61%。2020年全国乡镇卫生院副高级职称执业（助理）医师占5.40%，中级职称执业（助理）医师占18.90%。重点帮扶县乡镇卫生院中级职称执业（助理）医师占比略低于全国平均水平，副高级职称略高于全国平均水平。2020年全国乡镇卫生院正高级、副高级和中级职称的注册护士分别占0.10%、2.00%和14.70%，重点帮扶县乡镇卫生院副高级职称注册护士的占比与全国水平相当，中级职称注册护士比例低于全国平均水平，重点帮扶县乡镇卫生院正高级职称注册护士只有2人，占比为0.04%，低于全国平均水平。见表 5。

4省（自治区）重点帮扶县乡镇卫生院执业（助理）医师以大学专科学历为主，占45.86%，略高于全国乡镇卫生院的平均水平（43.00%）。广西乡镇卫生院大学专科学历的执业（助理）医师超过一半。4省（自治区）重点帮扶县乡镇卫生院大学本科学历的执业（助理）医师占41.94%，高于全国平均水平（28.70%）。4省（自治区）重点帮扶县乡镇卫生院注册护士学历以大学专科为主（59.33%），高于全国平均水平（44.20%）；大学本科学历的注册护士占21.82%，高于全国平均水平（17.90%）。见表 6。

2.2 乡镇卫生院设施设备情况

2020年全国乡镇卫生院业务用房面积平均为2 547 m²，4省（自治区）重点帮扶县乡镇卫生院业务用房面积总体水平低于全国平均水平，云南业务用房面积最大，甘肃最小。2020年全国乡镇卫生院实际开放床位数平均水平为39张，4省（自治区）重点帮扶县乡镇卫生院实际开放床位数总体水平低于全国平均水平，云南高于全国平均水平。2020年全国乡镇卫生院每千人口实际开放床位数2.73张，4省（自治区）重点帮扶县每千人口实际开放床位数总体水平低于全国平均水平。见表 7。

2.3 乡镇卫生院服务提供情况

2020年全国乡镇卫生院平均诊疗人次、门急诊人次、出院人次分别为30 624、28 897、943人次，以此为标准计算重点帮扶县乡镇卫生院平均诊疗人次、门急诊人次、出院人次低于该水平的机构占比。4省（自治区）诊疗人次低于全国平均水平的机构占72.64%，4省（自治区）中云南最低（38.46%）、甘肃最高（87.74%）。4省（自治区）门急诊人次低于全国平均水平的机构占比与诊疗人次相当，为70.22%。4省（自治区）出院人次低于全国平均水平的卫生院占60.36%，低于诊疗人次和门急诊人次这2个指标。全国乡镇卫生院医师日均担负诊疗人次为8.50人次，4省（自治区）医师日均担负诊疗人次差异较大，云南最高，广西最低。见表 8。

3 讨论 3.1 相对贫困地区乡镇卫生院人力、设施设备配备情况相对较差

本研究从人力资源数量、学历、职称和设施设备配备情况对重点帮扶县乡镇卫生院进行分析，并与全国乡镇卫生院平均水平进行对比。本研究发现，重点帮扶县乡镇卫生院的人员、面积和服务量均低于全国平均水平，这反映重点帮扶县乡镇卫生院规模相对偏小。但从医师日均担负诊疗人次来看，重点帮扶县乡镇卫生院高于全国平均水平，说明服务效率尚可。另外，从本研究结果及访谈了解到，重点帮扶县乡镇卫生院的医护比低于全国平均水平，很多公共卫生服务都由护士提供，这也是医师担负诊疗人次较高的原因。其他研究^[9]也发现，西部等经济欠发达地区基层医疗卫生机构医护比更加合理，而经济发达地区医护比反而更高；统计数据^[10]也显示同样的结果，如2020年广西、海南、陕西和云南乡镇卫生院医护比分别为1:1.13、1:1.08、1:1.06和1:1.05，而天津和河北乡镇卫生院医护比分别为1:0.45和1:0.37。从访谈了解到，这主要是因为经济欠发达地区招聘护士更加容易且成本更低。

3.2 乡镇卫生院编外用工成为常态，部分卫生院编制数低于各省规定标准

本研究发现，乡镇卫生院编制数明显小于在岗人数，编外用工情况普遍。从定性访谈了解到，当前各卫生院均存在普遍的编外用工现象。一方面，编制不足，增加编制非常困难，编办等相关部门难以协调，因此，即便当前编制数低于相关文件规定的标准，也难以调增；另一方面，很多卫生院空编现象非常突出，有编制但招不来人，而在岗的编外人员也考不进编制，造成空编和编外用工共存的现象，其他文献^[9]有相关论述。

3.3 卫生技术人员占比偏低，全科医师数量不足

重点帮扶县乡镇卫生院卫生技术人员占职工总数的比例低于全国乡镇卫生院平均水平。一直以来，政府要求基层医疗卫生机构卫生技术人员占在岗人员的比例达到80.00%以上。从本研究结果看，部分乡镇卫生院尚未达到这一比例。另外，国家卫生健康委员会发布的《2018年版乡镇卫生院服务能力标准》人员配备指标C级（合格）要求乡镇卫生院注册全科医师数不少于1名，部分重点帮扶县乡镇卫生院注册全科医师数未满足要求，仍有较大改进空间。

3.4 乡镇卫生院产科、外科等服务不断萎缩

妇产科执业医师是卫生院开展产科相关医疗和公共卫生服务的重要资源，但本研究发现超过1/4的重点帮扶县乡镇卫生院没有妇产科执业医师。通过定性访谈了解到，随着经济社会水平的不断发展以及生活水平的大幅提升，人民群众对生育服务有了更高的要求，很多患者直接选择到县级甚至更高级别的医院接受产科服务，乡镇卫生院的产科服务需求减少，产科不断萎缩，很多产科医师离职。产科医师的减少和产科服务的萎缩一定程度上影响了产前检查和产后访视等产科公共卫生服务的提供。从访谈了解到，由于乡镇卫生院具有相应资质和能力的产科医师缺失，很多卫生院产后访视、孕产妇管理等基本公共卫生服务沦为“问卷调查”，严重影响了基本公共卫生服务的质量。

近年来，乡镇卫生院外科服务不断萎缩，一方面受到手术分级制度的影响，另一方面受到绩效工资的影响，没有相应的激励机制鼓励医师提供相关服务。本研究显示，没有外科执业医师的卫生院约占1/5，部分省（自治区）更高。统计数据^[10-11]显示，相较于2009年，2020年全国乡镇卫生院外科床位占比、门急诊人次占比和出院人数占比均有所下降。

4 建议 4.1 加大对相对贫困地区乡镇卫生院的支持，落实乡镇卫生院标准化建设

相对贫困地区医疗资源越加贫乏，乡镇卫生院在医疗服务体系中的作用越加凸显。建议按照乡镇卫生院标准化建设要求，加大财政对重点帮扶县乡镇卫生院的投入，改善乡镇卫生院硬件条件，提升基层医疗服务能力，确保老百姓在家门口就能享受到优质的基本医疗服务，不断提升百姓的获得感和幸福感。

4.2 加强部门协调，落实乡镇卫生院编制数

重点帮扶县大多属于原先的深度贫困县，县级财政大多不太宽裕，因此，人员编制的核定必然受到一定影响。这些地区虽已脱贫，但仍属于相对贫困地区，仍须通过中央及省级财政转移支付确保财政资金及时足额到位，协调编办等相关部门落实乡镇卫生院编制，保障人力资源充足。

4.3 提高卫生技术人员占比，补齐全科医师短板

卫生技术人员是乡镇卫生院的服务力量核心。卫生技术人员占比低说明非业务人员数量过高，应加快推进乡镇卫生院后勤服务社会化，减少非卫生技术岗位人员数量。通过线上培训、视频教学等多种措施帮助医师完成全科医师注册，提高全科医师数量，更好地满足人民群众的就医需求。

4.4 乡镇卫生院的医疗服务能力是落实“医防融合”的关键

随着基本公共卫生服务的不断推进和考核压力的逐步增加，部分乡镇卫生院出现了“重公卫、轻医疗”倾向，乡镇卫生院的产科、外科等医疗服务不断萎缩。但医疗服务能力是公共卫生服务高质量开展的前提和保障，没有医疗服务支撑，公共卫生服务难以落到实处。因此，重视并不断提高乡镇卫生院的医疗服务能力，是落实“医防融合”、实现乡镇卫生院功能定位的重要举措。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突