随着人口老龄化的加剧，居民对于卫生保健服务的需求不断增加。受交通、环境、人力、物力、财力及时间等各方因素的限制，部分人群可能难以进入医院接受长期康复治疗。这部分人群亟须在居家环境中获取康复服务，以确保在疾病后期的长期护理阶段能够获得功能恢复、独立生活以及重返社会的机会^[1-3]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的相关文件为康复服务的发展提供了行动依据和方法，指出应将康复服务纳入健康服务体系的各个层级，而居家服务则是康复服务发展的终端环节^[4-6]。《康复胜任力框架》^[7]指出，服务人员在必要时应对出院后的患者作进一步的跟踪随访和治疗。《国际服务组织分类-康复2.0》的治疗方式是将居家（家庭）康复与住院康复、门诊康复等并列，由此可见居家康复的重要性^[8-9]。已有研究^{[4, 10-11]}证明，居家康复服务可以预防并发症、减少住院时间、降低再入院率，对于患者有积极的影响。另外，相关研究^[12-13]证明了居家康复的可行性，居家康复具有节约医疗成本、降低家庭负担、提高患者参与康复治疗依从性等优势。居家康复服务虽有很多有利之处，但目前我国居家康复治疗项目的开展仍存在很多不足。依据WHO《康复指标清单：康复监测和评估架构配套的工具（FRAME）》^[14]和《康复现状系统评估配套工具（STARS）康复信息收集模板（TRIC）》^[15]中“康复结果链”的相应调查指标等了解居家康复治疗项目设定、实施及影响因素方面存在的不足，据此提出相关建议，为居家康复服务项目规范开展进言献策。

1 资料与方法 1.1 居家康复服务相关概念

康复是在生命的所有阶段（包括急性、亚急性和长期护理阶段）为各种健康状况（急性或慢性疾病、紊乱、受伤或创伤）的人提供的一种基本保健服务，旨在优化健康状况不佳的人的功能并减少残疾^{[5, 14-15]}。康复服务通常是由康复专业人员提供的干预措施^{[1, 7]}。居家康复是社区康复的一部分，为社区康复的一种延伸^[11]。居家康复是指对需要在家中接受照护服务的人进行的物理治疗、作业治疗和其他必要的康复治疗活动，用以维持和恢复患者的身心功能，使其在日常生活中自立^[16]。通常康复治疗项目应包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、吞咽治疗、认知障碍治疗、心理治疗、传统康复治疗等内容^[17]，还应包括应用非侵入性脑部刺激技术、康复机器人、虚拟现实技术的康复治疗项目^[18]。国家卫生健康委员会2020年下发的《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）^[19]指出，居家康复治疗项目包括运动疗法、作业疗法、物理因子疗法、言语疗法、有中医特色的中医技术、运动功法等。

1.2 研究对象及抽样方法

采用分阶段随机整群抽样方法，将上海市所有16个区分成中心城区、城郊接合区、郊区。其中：中心城区有7个，包括黄浦、长宁、静安、普陀、虹口、杨浦、徐汇，占43.8%；城郊接合区有5个，包括浦东、闵行、宝山、嘉定、松江，占31.2%；郊区有4个，包括青浦、金山、奉贤、崇明，占25.0%。按照20%的抽样比例从7个中心城区（1.4个区）、5个城郊接合区（1个区）、4个郊区（0.8个区）分别抽取1个区，得到徐汇、闵行、金山3个区作为调查对象。整群抽取徐汇区12个街道[天平（湖南）、枫林、斜土、徐家汇、长桥、田林、漕河泾、龙华、康健、华泾镇、虹梅、凌云]、闵行区13个街镇（莘庄、七宝、华漕、虹桥、梅陇、颛桥、马桥、浦江、新虹、古美、江川、吴泾、浦锦）、金山区11个街镇（朱泾、枫泾、张堰、亭林、吕巷、山阳、金山卫、漕泾、工业区、廊下、石化）的所有社区卫生服务中心（共36家）作为样本完成现况调查。

1.3 研究方法及质量控制

调查问卷是在查阅国内外相关文献^{[4-5, 20]}以及WHO健康服务六大构成要素和健康服务体系的相关理论^[4-5]，借鉴WHO康复服务配套评估工具《康复指标清单：康复监测和评估架构配套的工具（FRAME）》^[14]、《康复现状系统评估配套工具（STARS）：康复信息收集模板（TRIC）》^[15]、国家卫生健康委相关居家康复项目文件^[19]以及国内现行康复服务现况^[21-22]的基础上初步设计的。预调查后采用深度访谈法采访机构康复科主任及养老康复行业专家，改进完善问卷条目，最终形成调查问卷。问卷由管理人员填写，包括机构的一般情况、开展家庭康复的一般情况、家庭康复项目、家庭康复设备、其他方面5个维度，共47个条目。正式调查于2021年8—12月完成，共发放问卷36份，回收36份，问卷回收率100%。课题组在下发问卷的同时下发问卷填写说明。在填报过程中全程进行数据质量审核，就问卷完整度与调研的36家机构进行反复确认和补录。录入完成后对录入结果进行6次一致性检验，确保数据录入质量。

1.4 统计学分析

用EpiData 3.1软件建库和整理数据，采用双人双录入模式。通过SPSS 26.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用（均数±标准差）描述，采用t检验分析组间差异；不满足正态分布的计量资料则采用中位数（四分位数间距）描述，采用秩和检验（Mann-Whitney U）分析组间差异。计数资料采用率描述，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。将上述单因素分析中具有统计学意义的变量分别纳入χ²自动交互检测（chi-square automatic interaction，CHAID）决策树模型、多层感知器神经网络设置的神经网络模型，进行居家康复影响因素分析。采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 社区的一般情况

在WHO《康复指标清单：康复监测和评估架构配套的工具（FRAME）》^[14]中，产出指标包括社区康复开展率（包括居家康复开展率），投入和过程指标包括康复人力资源和基础设施（包括康复人力资源、康复床位、覆盖人口数量等内容）。在调查的36家机构中，开展居家康复的机构有23家，未开展的机构有13家。机构占地面积均数为9 615 m²，其中康复科室占地面积均数为386 m²。常住人口均数为12.42万人，其中65岁及以上人口均数为1.87万人。医师均数为71人，其中，康复医师均数为1人，中医/中西医医师均数为18人，持有康复上岗证的人员均数为5人。机构床位均数为88张，其中，康复床位均数为12张，家庭病床均数为313张。

2.2 社区与居家康复治疗项目开展现况比较

社区与居家康复治疗项目现况调查问卷对WHO康复指标清单产出中的社区康复指标作进一步延伸及扩展^[14]，借鉴国家卫生健康委规定的居家康复治疗项目^[19]并最终论证确立了7大类40小项条目，以更好地了解上海市社区居家康复服务水平。在西医居家康复治疗项目方面：13种运动疗法的社区开展率均远高于居家开展率，其中10种疗法的开展率差异有统计学意义（P＜0.05）；6种物理因子疗法的社区开展率均远高于居家开展率，其中5种疗法的开展率差异有统计学意义（P＜0.05）；3种作业疗法的社区开展率均高于居家开展率，差异有统计学意义（P＜0.05）；3种言语疗法的社区开展率均高于居家开展率，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

在中医居家康复治疗项目方面：6种针灸推拿疗法的社区开展率均高于居家开展率，差异有统计学意义（P＜0.05）；4种中药外用疗法的社区开展率均高于居家开展率，差异有统计学意义（P＜0.05）；5种中医运动疗法的社区开展率均高于居家开展率，其中1种疗法的开展率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.3 开展居家康复的单因素分析 2.3.1 不同居家康复开展情况的社区卫生服务中心的一般情况比较

以是否开展居家康复服务为分组变量，再分别以社区服务站数量、机构占地面积、康复科室占地面积、常住人口数量、65岁及以上人口数量等一般情况为因变量进行组间差异分析。结果显示，不同居家康复开展情况的社区卫生服务中心的康复床位数差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3.2 居家康复治疗项目的单因素分析

以是否开展居家康复服务为分组变量，以是否选择开展西医康复治疗项目的13种运动疗法、6种物理因子疗法、3种作业疗法、3种言语疗法，以及中医康复治疗项目的6种针灸推拿疗法、4种中药外用疗法、5种中医运动疗法为因变量比较组间差异。结果显示，不同居家康复开展情况的社区卫生服务中心选择开展强制性运动疗法、轮椅操作训练、八段锦与否的差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

2.4 开展居家康复服务的决策树分析

CHAID决策树模型能够根据变量类型利用χ²检验或方差分析原理对数据进行最优分割，能很好地处理变量共线性问题，以可视化树型结构输出结果，直观性强，可高效指导临床决策^[23-24]。本研究将是否开展居家康复服务和单因素分析中差异有统计学意义的4个变量纳入决策树模型，采用CHAID算法，将父节点最小样本量设为10，子节点最小样本量设为5，使用10折交叉验证进行决策树计算结果验证。结果显示，康复床位数、强制性运动疗法、轮椅操作训练与机构居家康复开展情况存在关联性。有康复床位的机构开展居家康复的概率为80.0%，高于无康复床位的机构的居家康复开展率（27.3%）。在有康复床位数的机构中，开展（选择）强制性运动疗法的机构开展居家康复的概率为58.3%，低于未开展（选择）强制性运动疗法的机构的居家康复开展率（100.0%）。在有康复床位数且开展（选择）强制性运动疗法的机构中，开展（选择）轮椅操作训练的机构开展居家康复的概率为85.7%，高于未开展（选择）轮椅操作训练的机构的居家康复开展率（20.0%）。见图 1。

2.5 开展居家康复服务的神经网络分析

神经网络分析通过建立输入和输出神经元高速找寻最优解，并展现可视化结果。以往的研究^[25]显示其分析效果优于决策树。为保证分析结果的可重复性，本研究设立随机数固定种子20220614，神经网络模型采用多层感知器神经网络设置^[25]，将是否开展居家康复和单因素分析有统计学意义的4个变量纳入模型。全部样本按照9∶1随机分为训练样本（n=30）和检验样本（n=6）。结果显示，与机构开展居家康复服务相关的前3位因素分别为康复床位数（100.0%）、强制性运动疗法（63.8%）、轮椅操作训练（63.3%），见图 2。

3 讨论与建议 3.1 居家康复服务开展率偏低

36家被调查机构中，家庭病床均数为313张。西医康复治疗项目（13种运动疗法、6种物理因子疗法、3种作业疗法、3种言语疗法）的社区开展率均高于居家开展率（P＜0.05），中医康复治疗项目（6种针灸推拿疗法、4种中药外用疗法、5种中医运动疗法）的社区开展率均高于居家开展率（P＜0.05）。由此可见，居家康复治疗服务普及率较低，这与刘佩等^[26]的研究结果一致。居家康复指南及相关专家共识已将西医康复中的运动疗法、物理因子疗法、作业疗法、言语疗法，以及中医康复中的针灸疗法、传统药物外用疗法、八段锦等传统运动功法纳入患者的居家康复方案^[27-29]，为社区机构开展居家康复治疗服务的必要性提供了重要借鉴。另外，罗筱媛等^[30]对于社区老年人康复需求的调研结果显示，60.2%的老年人更倾向于选择居家上门式康复服务。曾莉等^[31]的研究发现，上海市65.7%的老年人照顾者对居家康复服务有一定程度的支付意愿。可见社区卫生机构难以满足社会对于居家康复的庞大需求。WHO《健康服务体系中的康复》^[4]指出，资金不足是各国扩大康复覆盖面的重要障碍，加强服务应确保提供充足的资金，建立可持续的筹资机制，增加康复服务的可获得性、可负担性、公平性^[32-33]。《健康服务体系中的康复：行动指南》^[5]还指出，筹资是卫生健康服务体系的六大组成部分之一。建议通过将居家康复治疗项目纳入医保、长期照护保险，探索合理的价格补偿机制，引导老年人建立居家康复消费观念等措施，提高居家康复服务的普及率和利用率。

3.2 康复床位数与机构是否开展居家康复服务存在关联性

《关于推进本市社区卫生服务机构社区康复中心建设的通知》（沪卫基层〔2021〕4号）^[34]提出，“有病房的社区康复中心应设置不少于10张床位的康复病床专区。”研究发现，开展居家康复服务机构的康复床位中位数（四分位数间距）为20（15）张，未开展居家康复机构的康复床位中位数（四分位数间距）为0（10）张。决策树结果显示，康复床位数越多开展居家康复的可能性更大。李志明^[35]提出，“社区卫生服务中心应设立专门的康复病床，同时为老年人提供上门服务。”康复床位数量是衡量康复事业发展水平的重要标准，是检验社区康复服务能力的重要指标^[36]。在WHO《康复指标清单：康复监测和评估架构配套的工具（FRAME）》^[14]中，康复床位密度是6个核心指标之一。建议各社区卫生服务中心通过建立康复病床改善康复医学科在机构发展中的硬件环境，进而提高康复服务能力，积极为社区居民提供居家康复。

3.3 部分社区康复治疗项目开展情况与机构是否开展居家服务存在关联性

决策树分析发现，未选择强制性运动疗法（在机构内该项目开展情况较差）而选择轮椅操作训练的社区更有可能开展居家康复服务。强制性运动疗法是指在生活环境中限制脑损伤患者使用健侧上肢，强制性反复使用患侧上肢的疗法^[37]。典型的强制性运动疗法要求对患者用患侧上肢每天进行6 h以上的监督训练，容易使患者产生焦虑情绪，降低治疗的依从性^[38]。由于居家环境的限制，患者因功能障碍产生的负面情绪难以得到科学引导，患者抵触强制性运动疗法实施，造成服务人员和患者对于居家环境实施强制性运动疗法的依从性都有所下降^[39-40]，所以强制性运动疗法在居家康复服务中的开展率极低（仅1家机构开展，占2.8%）。这可能是由于强制性运动疗法存在居家环境适用性问题。

轮椅是患者生活活动得以自理的一个关键用具，是生活上必不可少的代步工具。轮椅操作训练是借助轮椅进行患者身体活动功效锻炼的康复性训练。由于适用范围十分广泛（适用于脊髓损伤、下肢伤残、颅脑疾患、体弱多病者等），轮椅操作训练在社区及居家康复中较受欢迎，且更有利于实施居家康复服务。智能化的轮椅操作训练方法十分复杂，康复人员须具备很强的能力。研究^[41]表明，开展轮椅操作技能培训能够改善康复专业人员轮椅相关知识和技能匮乏的现况，有利于临床工作中对患者及家属进行轮椅康复宣教，满足社会康复服务需求。《健康服务体系中的康复》^[4]和《康复胜任力架构》^[7]指出，应继续加强多学科人才培养，加强康复教育和培训工作。人才培养工作要基于《康复胜任力架构》^[7]、《基于特定情景调整康复胜任力架构》^[42]等文件，通过重构人力资源管理和绩效评估框架，培养特定的适应居家康复服务环境的多学科交叉型人才^[43-46]。

3.4 局限性 3.4.1 关于问卷设计中的不足

本研究设置的有关政策支持的影响因素包括“您所在的机构是否加入了康复医联体”“您所在机构是否按照《居家老年人康复服务规范》或其他文件中的服务流程执行”“在您机构接受康复服务的患者一般使用哪几种医保结算”“您所在机构开展的居家康复服务项目中，哪些项目有医保支出”等问题。日本、美国等以及我国台湾地区的居家康复服务多基于成熟的长期照护服务体系，而目前上海的长期护理保险中暂未包含居家康复服务项目^[47-50]，国内的居家康复服务仍处于发展的初级阶段。同时，鉴于本研究及相关研究^[51-52]的社区卫生服务中心康复科室人力资源情况（每机构康复医师1人，康复治疗师约为1~3人），基层机构实际上难有余力开展居家康复治疗服务。因此，本研究的调查问题并未设置关于所在地区鼓励开展相应服务的支撑政策问题，以及纳入社区绩效考核等问题，将在后续研究中予以完善。

3.4.2 关于样本量的问题

本研究采用的是多阶段随机整群抽样方法，抽取了上海市3个区36家社区卫生服务中心作为研究对象，样本量较少。调查问卷条目包括机构的一般情况、开展家庭康复一般情况、家庭康复项目、家庭康复设备及其他方面5个部分，共计一级指标5个、二级指标47个、三级指标232个。从分析结果来看，仅发现了少数几个影响因素。后续的社区居家康复服务调查将扩大样本量，进一步验证本研究结论。

综上，本研究基于WHO康复服务政策文件，借鉴国内外相关政策及研究成果，设计并调查分析了上海市社区居家康复服务现况，通过决策树模型、神经网络模型分析确定了康复床位数、机构内部是否开展强制性运动疗法、是否开展轮椅操作训练与社区开展居家康复服务存在相关性。在居家康复服务后续发展中，建议通过推动社区卫生服务中心康复病床建设，探索居家适宜的康复治疗项目，提高康复服务人员对于轮椅操作训练的应用能力等措施，推动居家康复服务发展。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突